Pourquoi et comment rénover notre système de santé?

Les évolutions démographiques, économiques, sanitaires et sociales des vingt dernières années nous obligent à repenser notre modèle social, mis en place après la deuxième guerre mondiale,  pour l’adapter aux nouveaux enjeux. Dans le contexte actuel de crise financière et de récession économique européenne, la pérennité de notre modèle social devient une question urgente qui devrait constituer une priorité politique. La conjoncture européenne nous laisse moins de temps pour mener à bien cette renovation. Notre système de santé n’échappe pas à ce besoin de transformation et d’adaptation au monde moderne.

Un système de santé à bout de souffle

Notre système de santé est à bout de souffle et son déclin génère des pressions négatives  sur les principaux acteurs, professionnels de la santé et usagers. Informer et convaincre de cette réalité est une étape essentielle pour générer un mouvement de grande ampleur. Ce déclin est réversible, à condition d’y apporter des réponses adaptées. Notre système de santé génère des inégalités sociales qui se traduisent par une exclusion des plus démunis, un renoncement aux soins de millions de concitoyens et une différence indécente d’état de santé selon l’origine socioprofessionnelle. La crise va inévitablement paupériser et fragiliser une partie de la population et ces inégalités en matière de santé en seront d’autant plus criantes et dramatiques à l’issue de cette crise. La fracture sanitaire, déjà criante dans notre pays, va devenir dans les prochaines années un énorme fardeau social, économique et moral si nous nous ne réagissons pas.

Notre système de santé s’est développé et a prospéré sur des bases cohérentes avec le monde d’hier, mais pas en phase avec le monde d’aujourd’hui et encore moins avec celui de demain. C’est le cas tant sur le plan sanitaire, avec l’explosion des maladies chroniques, caractéristiques de notre civilisation alors que le XXème siècle a été dominé par les maladies aiguës, que sur le plan financier, où la prospérité économique des trente glorieuses avec le plein-emploi a permis un financement massif grâce aux cotisations sociales sur les salaires. Et aussi sur le plan organisationnel avec un hospitalo-centrisme excessif des soins et une organisation verticale du système qui sont inadaptés aux nouveaux enjeux.

La santé souffre  de la vision corporatiste de ses acteurs, de son organisation cloisonnée et de l’absence de fonctionnement démocratique. Si le niveau de santé d’une population dépend de la qualité de son système de santé, il dépend encore bien davantage des facteurs économiques, sociaux et comportementaux. Toutes les grandes réformes en matière de santé de ces dernières décennies ont été focalisées sur le système de soins ou encore sur certaines de ses composantes, telles que l’hôpital ou sur une pathologie comme le cancer. Cela a conduit à une déconnexion des actions de santé avec les autres programmes menés notamment à l’Éducation nationale, à l’Environnement, à l’Agriculture ou à la Politique de la ville. C’est donc une remise en cause de notre approche de cette politique qui est nécessaire beaucoup plus qu’une réforme de tel ou tel domaine.

Nous avons été jusqu’au bout de la spécialisation de la sécurité sociale sur les gros risques de santé et des complémentaires santé sur les petits risques, au bout de la logique des prélèvements sur les salaires par les charges sociales, et certainement au bout de la logique du droit à la santé sans devoirs associés. La crise actuelle n’est qu’un accélérateur de changement prévisible et inévitable que d’autres pays comme l’Allemagne ont davantage anticipé. Nous payons lourdement ce retard sur le plan économique, avec un déficit abyssal de notre sécurité sociale et une compétitivité fortement dégradée au sein de la zone euro.

En matière sanitaire, notre système de santé est moins efficace que bon nombre de nos voisins européens. L’espérance de vie sans incapacité est en baisse dans notre pays. Elle est passée de 64.6 ans à 63.5 ans de 2008 à 2010 chez les femmes (12ème position dans l’UE 27) et de 62.7 ans à 61.9 ans chez les hommes (14ème position dans l’UE 27). L’obésité a progressé de presque 100% en 12 ans; on est passé de 3.5 millions en 1997 à 6.5 millions d’obèses en 2009 (étude Obepi), 20 millions de Français sont aujourd’hui en surpoids ou obèses soit 47% de la population adulte. 33% de la population française soit plus de 15 millions de Français fument avec une progression depuis quelques années de fumeurs parmi les adolescents et les femmes. La France est en queue de peloton des pays d’Europe en matière de mortalité prématurée (105 000 décès chaque année avant 65 ans) et de mortalité évitable (35 000 décès évitables avec une meilleure prévention).

Sachant que nos dépenses de santé sont les plus élevées au monde – 234 milliards € en 2010 soit 12,1% du PIB (pour une moyenne de 9,1% dasn l’OCDE) – après les Etats-Unis, notre système est mal placé en matière de coût-efficacité.

Un modèle social fragilisé par les déficits

Sur les 30 dernières années, l’Assurance maladie n’a jamais été à l’équilibre même dans les années à forte croissance économique. Sur les 10 dernières années, elle a accumulé un déficit de 86 milliards € en France alors que l’Assurance Maladie allemande accumulait un excédent de 19 milliards €. Malgré un ONDAM respecté en 2010 et 2011, les déficits de ces deux années étaient respectivement de 11,6 et 8,6 milliards €. Pour 2012, il devrait être de 6 milliards € (14 milliards pour la sécurité sociale). Ces déficits viennent gonfler la dette sociale française (CADES) qui représentait plus de 140 milliards € en 2010 et qui oblige la France à lever de la dette sur les marchés financiers ce qui pose un problème financier en fragilisant la situation financière et un problème moral en faisant financer nos dépenses de santé par les générations futures. Notre sécurité sociale, dont la branche assurance maladie, est structurellement sous-financée d’une dizaine de milliards d’euros et son financement repose trop sur la masse salariale, sensible à la conjoncture et qui représente une assiette de financement trop étroite.

Le financement de nos dépenses de santé repose sur deux socles, deux niveaux de mutualisation: un premier niveau, public, composé de l’Assurance Maladie qui fonctionne à crédit depuis de nombreuses années ; et un deuxième niveau, privé (mutuelles, assureurs, institutions de prévoyance)́, qui ne peut pas fonctionner à crédit. L’actuelle crise financière intern ationale, qui implique un indispensable désendettement public, va intensifier les transferts financiers du public vers le privé observés depuis dix ans pour le financement des petits risques. Ces transferts ont suscité beaucoup de critiques car ils s’accompagnent quasi systématiquement d’une hausse des cotisations des complémentaires et représentent ainsi un obstacle financier à la prise en charge de certains soins. Si on considère que les dépenses de santé vont continuer à progresser de 1 à 2 points plus rapidement que la richesse nationale dans les prochaines années, on fait face à trois scénarios possibles :

Option 1 : Le maintien de la part de la Sécurité sociale à son niveau actuel (75,5 % du financement total) ce qui se traduira par une spécialisation accrue du privé pour le petit risque et de la Sécurité sociale pour le gros risque. C’est le scénario du laisser faire et de la médecine à deux vitesses pour les soins courants aujourd’hui avec un risque d’extension aux soins majeurs.

Option 2 : Une hausse de la part du financement de la Sécurité sociale à 80 % (niveau de 1980), soit une hausse des dépenses publiques annuelles de santé de plus de 10 milliards d’euros. Telle est l’approche des partisans du financement public maximaliste, seul garant à leurs yeux de solidarité et d’équité. C’est le scénario de l’aveuglement face à la crise des dettes publiques.

Option 3 : Une baisse de la part de la Sécurité sociale avec une hausse de celle des complémentaires santé, sachant que le transfert vers les individus en direct ne pourra être que marginal si on veut rester dans un système équitable d’accès aux soins. Ce scénario nécessite de revoir fondamentalement la régulation et le fonctionnement des mutuelles ainsi que leurs liens avec la Sécurité sociale. C’est le scénario volontariste pour faire perdurer les valeurs de notre système de santé.

La première option est la plus probable si on analyse ce qui se passe depuis vingt ans et l’absence du sujet de la santé dans le débat politique. Dans un contexte économique normal, les deux autres options sont défendables et ni l’une ni l’autre ne conduirait à la mise en place d’un système insoutenable moralement et socialement injuste.

Les défenseurs de la deuxième option auront les pires difficultés à trouver les nouvelles sources de financement et l’équilibre général des comptes publics qui en découle. Dans le contexte économique et financier actuel, ce scénario est chimérique.

Analysons la troisième option.

Un scénario réaliste se situe dans une croissance des dépenses publiques au niveau de l’inflation, ce qui ferait de facto baisser le taux de prise en charge publique autour de 73,6 % des dépenses totales et un transfert de quelque 5 milliards d’euros vers la mutualisation privée à l’horizon 2017. Dans ce contexte, un rôle des mutuelles dans la prise en charge des affections de longue durée (ALD) semble incontournable. La dépense publique finance les affections de longue durée à 100 % et à environ 55 % les dépenses de soins courants, ce qui revient à une spécialisation de la Sécurité sociale sur les gros risques et du secteur privé sur les petits risques. Ce taux pose un véritable problème de solidarité et dénature le rôle des complémentaires qui prennent, avec le reste à charge, quasiment la place de l’assurance maladie pour de nombreux petits risques tels que le dentaire, les troubles auditifs  et l’optique. Pour que les complémentaires santé gardent leur fonction de véritable complémentaire de paiement, il faut leur confier un rôle dans les affections graves, de longue durée tout en abaissant leur poids au profit de l’assurance-maladie dans la prise en charge des petits risques.

Ces trois options représentent incontestablement des choix de société, des choix politiques qui impacteront durablement la protection sociale de notre pays et l’organisation de notre système de santé. Ce sont également des choix qui orientent et structurent fondamentalement la nature des réformes à mener et dont il convient de décider en priorité. La rénovation du financement de la santé constitue un des sujets phares du débat politique nécessaire sur la santé tant il est affecté par la crise économique et financière actuelle.

Redéfinir notre modèle social à long terme

Pour enclencher une dynamique réformatrice de grande ampleur, il est nécessaire de donner rune vision à long terme de notre protection sociale. L’évolution spectaculaire de l’environnement économique et social, associée aux conséquences de la crise financière de ces trois dernières années, oblige les pays développés à réinventer leur politique de protection sociale. Au cours des deux dernières décennies, tous les grand pays industrialisés ont eu recours à l’endettement, public ou privé, pour financer leurs dépenses de protection sociale, ce qu’ils ne pourront pas faire au cours de la prochaine décennie. Il faut donc construire une deuxième génération de protection sociale à partir de valeurs qui concilient la justice sociale et la contrainte financière. Si on veut parvenir à un accord pertinent sur la définition d’un nouveau contrat social, il convient d’accepter certains grands principes.  Le livre aborde cinq piliers du nouveau contrat social dont la notion de droits de devoirs.

Toute justice implique des droits pour les citoyens qui sont en général largement enseignés et revendiqués, ce qui est légitime. Il n’est pas démagogique d’affirmer que nos sociétés contemporaines accordent trop d’importance à la revendication des droits en regard du respect et de l’application des devoirs. Pour qu’un droit ait toute sa force, il doit être associé à des devoirs ; droits et devoirs vont de pair et forment les deux faces d’une même pièce. Sans devoirs associés, les droits deviennent arbitraires. La santé illustre bien ce phénomène où le droit à la santé n’a pas été assez associé à une série de devoirs. La complémentarité des droits et des devoirs vaut aussi pour le secteur de la santé. Si chaque personne a droit à des soins médicaux, on peut considérer qu’elle a le devoir d’éviter de mettre sa santé et celle des autres en danger. Elle doit faire tout ce qu’elle peut pour optimiser son capital santé par des comportements adéquats. Sinon, une personne qui ne prend pas soin de sa santé peut devenir injustement une charge pour la société, pour sa famille et pour les autres, du fait de sa négligence personnelle. Ceci constitue un principe de justice essentiel dont l’application à travers des mesures concrètes doit être amplement débattue.

Instaurer une médecine de parcours

Concernant la responsabilisation des patients, on pourrait demander à tous ceux qui entrent dans le système de prise en charge des affections de longue durée (ALD) de signer un pacte civique de santé qui contiendrait les comportements de santé recommandés et adaptés à la pathologie dont ils souffrent. Ce pacte n’aurait pas de valeur contraignante, mais serait un engagement moral du patient à tout mettre en œuvre pour améliorer ses comportements et habitudes de vie afin d’optimiser ses chances de guérison et/ou sa qualité de vie si sa pathologie est incurable.

L’optimisation des soins des ALD passe par une gestion plus intégrée de l’offre de soins concernée par ces ALD afin de mieux suivre les malades, d’améliorer leur orientation dans le système de soins et de réduire les coûts de la prise en charge.

Cette intégration de soins peut être pilotée par les agences régionales de santé. Elle doit améliorer la qualité de vie du patient et mieux maîtriser les coûts, notamment en transférant des soins hospitaliers vers la médecine de ville et les soins à domicile. Cet aspect du financement des dépenses de santé et de la prise en charge des ALD est très structurant dans notre système de santé et constitue un sujet de société. Il doit être débattu publiquement, avec tous les acteurs de la santé, et tranché par les citoyens. Comme en Allemagne, le parcours de soins impliquerait trois parties : le médecin généraliste, le médecin spécialiste et une structure hospitalière ; le médecin généraliste serait le médecin référent du dispositif. Ce parcours doit favoriser le développement des soins ambulatoires dans la prise en charge des affections de longue durée.

Intégrer la Prévention à tous les niveaux du système de santé

Jusqu’à présent, aucune volonté politique de faire de la prévention un axe majeur de notre politique de santé ne s’est manifestée ; nous sommes toujours au stade de l’incantation. Construit à une époque où les pathologies infectieuses et aiguës dominaient le paysage sanitaire de notre pays, le système de santé français s’est structuré autour de la prise en charge de ces pathologies en ignorant la santé des bien-portants.

Cela nécessite de changer les mentalités de tous : usagers, professionnels de la santé, politiques. C’est possible si les discours officiels changent et si les actions sont cohérentes avec les paroles et menées avec transversalité.  Un système préventif nécessite de faire évoluer la formation et la rémunération des professionnels, les relations entre la médecine de ville et la médecine hospitalière, les choix d’investissement, la collecte et l’exploitation des données, la place et le fonctionnement du ministère de la Santé, etc.

Un système de santé à visage humain doit promouvoir une culture holistique nouvelle qui s’adresse tant au malade qu’à la personne en bonne santé, et ce afin de prévenir les pathologies. La plus grande valeur ajoutée à apporter au système de santé des pays occidentaux réside sans aucun doute dans le domaine de la prévention (personnalisée). D’abord, le défi de notre siècle en matière de santé concerne ce qui est communément appelé « les maladies non transmissibles » (non communicable diseases) telles que les maladies cardio-vasculaires, le diabète et les cancers. Elles sont principalement dues à nos modes de vie et à notre environnement. Il s’agit de remonter aux causes profondes de ces maladies et d’en déduire une politique efficace de prévention. La génétique des individus ayant peu ou pas évolué d’une génération à l’autre, l’accroissement des pathologies chroniques doit mettre en cause essentiellement les facteurs d’environnement qui eux, ont beaucoup changé. Certains de ces facteurs nécessitent des décisions à l’échelle de la planète ; c’est le cas des pollutions chimique, atmosphérique, électromagnétique… En revanche, il en est qui dépendent des comportements individuels tels que la nutrition, l’exercice physique, ou des interventions médicales : traitement des infections chroniques latentes, à l’origine de beaucoup de maladies neuro-dégénératives, articulaires, voire cardio-vasculaires.

Pourquoi un tel échec de la prévention sanitaire en France, qui épargnerait chaque année à plus de 20 000 familles – en extrapolant les résultats de la prévention routière –  la douleur de la perte d’un proche ? D’abord, parceque le corps médical n’a pas été associé à la politique de prévention. Faire de la médecine préventive sans les médecins ne peut être qu’un échec. On dépense des dizaines de millions d’euros chaque année pour de grandes campagnes médiatiques afin de sensibiliser nos citoyens à leur santé. Le résultat est que pendant quelques jours, nous entendons parler des grands dangers de certains comportements sans le moins du monde adapter nos propres comportements. La belle harmonie de la coordination synchrone du dire et du faire est très difficile à trouver en santé. Les études démontrent qu’une politique préventive efficace doit être diffusée par les professionnels de santé dont la parole est d’or pour nos compatriotes. Outre les études, c’est du bon sens que de comprendre que nos 210 000 médecins qui voient chaque jour des milliers de patients sont les mieux placés pour  les aider à modifier leurs comportements sanitaires.   Ensuite, la quasi-intégralité de notre système de santé est orienté sur le curatif. Sur les 234 milliards € de dépenses de santé, la France a consacré 6 milliards € soit seulement 2.5% des dépenses de santé pour la prévention en 2010. Hors frais de gestion, la France consacre 94% de ses dépenses de santé sur ses malades.  Les crédits accordés à la recherche en médecine préventive sont infimes dans la masse budgétaire de la recherche médicale. C’est pourtant en cherchant à mieux comprendre les causes  et les moyens de  diagnostiquer précocement les maladies chroniques qu’on arrivera à contenir le coût social et financier  énorme de ces pathologies. Hors fraudes et gaspillages, les dépenses de santé sont des dépenses à forte valeur ajoutée sur le plan social et économique dont la réduction ne fait pas un programme politique de santé. C’est donc bien la répartition de cette somme qu’il faut totalement repenser, et donc les paradigmes qui fondent notre politique de santé qu’il faut changer.

Prenons l’exemple de la lutte anti-tabac ; 29% de la population française fument contre 21% en Finlande et 16% en Suède. La consommation croissante de tabac chez les adolescentes va générer des dégâts colossaux en mortalité féminine prématurée si on ne stoppe pas cette tendance. 37% des adolescents de 11 à 15 ans déclarent ne pas pouvoir se passer du tabac et plus de 50% des jeunes de 18 à 34 ans fument. Le tabac tue 65 000 personnes chaque année, est la première cause de mortalité prématurée et coûte plus de 15 milliards € annuellement  à la sécurité sociale. Face à un tel fléau, les quelques centaines de tabacologues, qui font un travail remarquable, ne peuvent pas grand-chose devant l’ampleur de la tâche. Ce n’est pas non plus en doublant le prix des cigarettes, ce qui revient à taxer lourdement les classes défavorisées et les jeunes, qu’on luttera efficacement contre le tabac, pas plus que par des campagnes de communication. C’est par la mobilisation de tous les professionnels de santé et par un programme d’éducation à la santé, en particulier en milieu scolaire pour les addictions, qu’on obtiendra des résultats tangibles.

Un autre danger qui se dessine est celui de l’addiction aux communications par ondes électromagnétiques de nos concitoyens et surtout des jeunes, qui peut augmenter le nombre de maladies chroniques. Un certain nombre de travaux expérimentaux chez des animaux suggère qu’une exposition prolongée à ces ondes peut avoir des effets néfastes à long terme (cancers, neuropathies), en modifiant la perméabilité de la barrière hémato encéphalique. Conformément à une application rationnelle du principe de précaution, il conviendrait donc que les pouvoirs publics entreprennent de façon urgente une politique de réduction des risques face à ce danger potentiel.

La rénovation de notre système de santé est avant tout une question
de vision, de conviction, de volonté politique plutôt que de moyens financiers supplémentaires. Pour sauver sa protection sociale et son système de santé, la France ne peut plus se permettre d’attendre. Les principales mesures correctives de court terme ont été utilisées, les maigres marges de manœuvre financières restantes sont insuffisantes pour colmater les brèches. Nous sommes en état d’urgence. La refondation de notre système de santé passe donc par une nouvelle approche financière, culturelle et organisationnelle qui sera transversale dans la société et impactera toutes les activités de l’Etat et du Gouvernement. Du modèle de médecine curative du XXème siècle,  il nous faut passer le plus tôt possible au modèle de la médecine 4 P du XXIème siècle – préventive, prédictive, personnalisée et participative.  Nous avons pris beaucoup de retard pour la mise en place  du premier niveau de cet édifice. Il n’est pas encore trop tard mais le sablier se vide.

 Frédéric Bizard