« Il est plus facile d’accuser que de comprendre », Albert camus.
Dans le rapport charges et produits 2026 publié en Juin 2025, censé éclairer le Parlement pour le vote de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) (1), la CNAM a écrit :
« On observe des niveaux élevés de rentabilité́ à l’échelle de secteurs entiers du système de santé qui (…)semblent constituer des rentes économiques, …».
Une analyse « inédite » mais peu crédible
La CNAM a réalisé une analyse économique « inédite », dit-elle, sur 7 secteurs (dont la biologie, la radiologie et l’audioprothèse), révélant un EBE/CA allant de 15% à 27%. Alors que les chiffres 2023 et 2024 étaient disponibles, l’année de référence est 2022, biaisée par deux années crise sanitaire Covid « inédite », avec des dépenses et recettes totalement atypiques.
D’autant plus que deux années exceptionnelles inflationnistes ont suivi la crise sanitaire, et le niveau de charges fixes (personnel, amortissement des investissements) post-covid n’est pas revenu à la normale.
Bref, la situation comptable et économique de 2025 n’a plus rien à voir avec 2022 dans les secteurs concernés ; les résultats de l’étude sont ininterprétables. C’est purement factuel.
Peu importe , l’essentiel est d’allumer une mèche, d’enclencher un narratif qui va polluer tout le débat parlementaire de l’automne 2025 avec le concours l’épine de celui qui sera mettre à mal ces « rentes insupportables » dans notre système solidaire : la chasse au rentier est ouverte.
La cible favorite a été le médecin libéral de secteur 2 (plus de la moitié des spécialistes), dominos inter pares de la rente économique selon le baromètre idéologique des débats parlementaires.
La Cnam n’a pas manqué sa cible, la manipulation a fonctionné.
La LFSS 2026 votée mi-décembre indique dans son article 78 que le DG de la CNAM aura les mains libres pour décider unilatéralement des tarifs et du remboursement, après six mois de négociation (2).
A postériori, les auteurs de la manipulation font mine de ne pas comprendre la colère déclenchée par leur « étude inédite », qui a pourtant détruit un peu plus ce qui restait de démocratie sanitaire.
« Je suis surpris, vraiment surpris », disait le Capitaine Renault dans le film Casablanca
Rentes économiques en médecine de ville : de quoi parlons-nous ?
Puisque derrière chaque rente se trouve un rentier, il est légitime de chercher de qui s’agit-il.
En économie, la rente a plusieurs définitions mais n’est pas toujours l’ennemi public numéro 1. On peut la résumer à la position d’un acteur économique qui détient un avantage concurrentiel certain, ce qui lui permet de réaliser des profits importants. Le taux de rentabilité de ses investissements est supérieur au taux de rentabilité exigé compte-tenu du risque.
Elle peut avoir plusieurs sources : rente de monopole, rente réglementaire, rente de ressources naturelles, rente foncière… On y reviendra.
Outre la légèreté de l’évaluation de la rente économique par la Cnam, la partie finale de la phrase dénonçant l’existence de rentes est magique : « une situation où l’on observe un écart anormalement élevé́ entre la tarification d’une activité́ de soins et le coût moyen de réalisation de cette activité́ ».
Sur la tarification d’une activité médicale, la construction tarifaire n’ a pas été repensée depuis les années 2000 pour la plupart des tarifs (CCAM), ce qui fait partie des plaintes légitimes des professionnels.
Ensuite, on rentre dans une notion plus macro mais fondamentale dans la production de toute activité économique : le modèle à appliquer pour gérer l’allocation des ressources au XXIème siècle est le modèle schumpétérien fondé sur le paradigme de la destruction créatrice (innovations), qui a conduit Aghion et Howitt au dernier Prix Nobel d’économie (3).
En résumé, les acteurs les plus innovants développent des rentes liés à l’innovation, et c’est l’incitation de développer des rentes qui les rendent plus innovants. La régulation doit veiller à ce que ces rentes ne deviennent pas trop grosses pour que les innovateurs ne bloquent l’entrée d’autres innovateurs, de peur d’être eux-mêmes victimes de la destruction créatrice.
On pourrait donc souhaiter disposer de rentiers dans le système, dont la rente serait directement tirée d’un avantage concurrentiel conséquent tiré de l’innovation. Le système ne propose aucune incitation à innover et condamne ex-ante toute rentabilité, même celle issue de la performance et de l’innovation.
Le résultat est un alignement par le bas, un découragement de l’investissement, un archaïsme technologique relatif (robotique, numérique, IA), une innovation vue comme u problème et non comme une solution… un vrai tonneau des Danaïdes.
Ni le rapport de la Cnam, ni la LFSS 2026 ne traitent le sujet de la cause des déficits abyssaux du système, l’énergie se concentre sur les acteurs qui bougent encore, qui osent tirer profit de leurs activités.
Si un acteur de santé n’est pas déficitaire en France, il est suspect !
Une des raisons de cette posture serait que le financement est public : une bonne raison, vraiment ?
La question du financement de la santé par de l’argent public
Le sujet sous-jacent à la critique des médecins libéraux et du privé à but lucratif en général est qu’ils sont financés par de l’argent public, ce qui en ferait en fait des sortes de fonctionnaires libéraux.
Malgré la création en France de la notion de service public (loi de Rolland dans les années 30) et de la délégation de service public au secteur privé, la participation d’acteurs privés à but lucratif dans une activité sanitaire financée par de l’argent public reste un incompris majeur.
Toute analyse un peu rigoureuse du succès de notre système de santé au XXème siècle montre que c’est bien la coexistence d’un secteur public fort, avec un secteur privé fort au sein d’un même système solidaire qui a permis que l’excellence médical soit accessible à tous dans un modèle soutenable financièrement.
La théorie économique est formelle : ce n’est pas le statut qui compte pour délivrer un service public mais la régulation.
D’ailleurs, l’attachement marqué des médecins libéraux pour la sécurité sociale est une preuve de leur volonté de disposer d’un système solidaire, accessible à tous. En effet, ils gagneraient bien plus dans un vrai système libéral, financé par le privé, mais au prix de l’exclusion d’une partie de la population (cf. les USA et le RU).
La sortie des libéraux de la sécurité sociale serait une mauvaise nouvelle pour les assurés les assurés de la classe moyenne, qui perdraient progressivement la liberté de choix, d’une part, et pour le secteur Public, qui verrait une partie substantielle de ses ressources humaines de haut niveau aller dans le privé et se paupériserait (cf RU, USA), d’autre part.
Les médecins américains gagnent 2 à 3 fois plus que les médecins français, sans être ni plus performants ni plus laborieux. Les perdants d’un tel modèle seraient bien les patients et non les médecins libéraux.
Si la Cnam veut affaiblir notre modèle universel et solidaire, elle ne doit surtout rien changer à sa politique. Si elle veut le renforcer, il faut tout repenser.
Financiarisation des soins : parlons-en sérieusement ?
Si les Pouvoirs Publics veulent entrer en guerre contre la financiarisation des soins, parlons-en. Mon papier des Échos de 2023 sur « Le poison de la financiarisation » (4) montre que ce sujet devrait retenir leur attention.
Si l’objectif est de lutter contre la financiarisation, alors regardons les vraies causes :
- La création soudaine de normes qui élèvent significativement le niveau d’activité pour atteindre le point d’équilibre (le point mort) , qui tend à éliminer les indépendants : cas de la biologie médicale ;
- Le zéro reste à charge en dentaire et dans l’audioprothèse de 2018 qui ont attiré de nombreux affairistes pour industrialiser la production de ces soins, baisser la qualité (pour optimiser les profits), et développer la fraude. Les Pouvoirs Publics ont fermé les yeux pendant des années sur la création de centres de santé dits « associatifs », avant d’agir trop tardivement pour les déréférencer (5). Des pratiques mafieuses dignes du narcotrafic se sont installées en santé (6);
- Le paradigme de la régulation aveugle prix/volume qui baisse les tarifs en fonction de la hausse des volumes sans se préoccuper de la viabilité économique des tarifs : la garantie d’une mort lente des indépendants et un frein majeur à l’innovation (désincitation à investir).
Ni le rapport charge set produits, ni la LFSS 2026 ne prévoient d’ actions concrètes pour agir sur ces leviers, bien au contraire puisque l’article 78 est pensé pour accélérer le troisième.
Monopole d’exercice : une rente … utile
La loi du 19 ventôse an XI (10 mars 1803) a réservé l’exercice de la médecine aux seuls titulaires de diplômes habilités, consacrant ainsi un monopole d’exercice. Si les concurrents illégaux et les Officiers de santé ont existé au XIXème siècle, la loi du 30 novembre 1892 a définitivement unifié la profession médicale, renforçant ce monopole.
Ce monopole confère au médecin un pouvoir unique sur l’être humain et un prestige historique dans la société. Ce pouvoir a toujours représenté une force redoutée par les Pouvoirs Publics.
« Selon que vous serez puissant ou misérable », comme dirait La Fontaine, vous serez soigné par un docteur en médecine.
Cette rente étant la condition sine qua non de la qualité de notre médecine et de l’égalité des citoyens en santé, c’est une rente utile, à condition évidemment que chaque citoyen puisse avoir accès à un médecin.
Rappelons que l’assurance maladie est elle-même en situation de monopole, détentrice d’une rente de près de 250 Mrds €. L’État et les représentants nommés pour le piloter sont censés le conserver strictement à l’équilibre à moyen terme, c’est la condition de sa viabilité.
Cette belle rente a généré 62 Mrds € de déficit de 2022 à 2025, soit 82% du déficit total de la sécu, menaçant sa pérennité financière selon la Cour des comptes (Rapport mai 2025).
Comme quoi, être rentier ne garantit pas toujours la prospérité !
Boucs émissaires et corde qui casse
Arrêts maladie, fraudes, prescriptions… le médecin est devenue le coupable idéal des maux du système.
Or, il existe un point commun sur ces sujets : le comportement des médecins sont stables dans le temps (un invariant).
Ainsi, la hausse des coûts constatée sur les arrêts maladie et les fraudes a donc d’autres déterminants, qui sont d’ailleurs connus.
Pour le coût des arrêts maladies, 60% de causes sont d’ordre économique (hausse de salaires et du nombre d’actifs), 40% sont liés à la hausse des recours (vieillissement des actifs, hausse des patients ALD, santé mentale dégradée).
Pour les fraudes, on assiste à une industrialisation de celle-ci, concentrée sur quelques escrocs (5,6) et non sur la profession.
Portant, si vous lisez ces derniers années les rapports charges et produits et les LFSS, le médecin est au premier plan des mesures régulatrices coercitives. Le résultat : une remarquable continuité dans la hausse des coûts … qui exige d’intensifier les contraintes toujours plus !
L’impuissance politique exige de trouver des boucs émissaires !
Après le craquage de la corde à l’hôpital (grande grève de 2019 et Ségur de l’hôpital), qui est en mode survie depuis le Covid, c’est au tour de la médecine de ville de craquer.
Les causes profondes de la révolte des médecins du 5 au 15 janvier sont, comme celle des agriculteurs, à la fois structurelles et psychologiques.
Les Pouvoirs publics sont à ce stade impuissants pour mener la réforme structurelle indispensable et pourtant prête à être mise en place (celle de l’Institut Santé ou une autre (7)).
Cette réforme passe par la refonte de l’hôpital public, qui doit redevenir un phare d’un système de santé qui permet à chaque mode d’exercice et chaque secteur de prospérer dans un système universel et solidaire, où la liberté de choix et l’équité sont renforcées.
Tant que l’impuissance publique sera reportée sur les acteurs qui tiennent encore debout, la crise ne fera que s’aggraver !
« Le progrès ne vaut que s’il est partagé par tous » , Jean Jaurès
Pr Frédéric Bizard
Le 9 janvier 2026
- Synthèse du rapport de propositions de l’Assurance Maladie pour 2026 – Assurance Maladie – Novembre 2025 – P 21
- LFSS 2026 – LOI no 2025-1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité́ sociale pour 2026 (1) – Article 78 – Ici
- Article du Monde du 13 octobre 2025 – Ici
- Le dérives inquiétantes des centres de santé associatifs. Les Échos – 6/01/2020 – Ici
