Faut-il démanteler les ARS ?
Vision A. Buzyn vs F. Bizard- Revue Pharmaceutiques – Janvier 2026
Deux visions radicalement différentes de l’avenir de la gouvernance de notre système de santé s’affrontent aujourd’hui.
La première défend la préservation du modèle actuel des Agences régionales de santé (ARS), assortie de simples ajustements à la marge, notamment par un renforcement de l’échelon départemental.
Cette vision est portée non seulement par Agnès Buzyn, mais plus largement par la quasi-totalité des anciens ministres de la Santé de ces dernières années (cf. la tribune des onze ministres publiée dans Le Monde), ainsi que par les piliers de la haute fonction publique sanitaire.
Agnès Buzyn propose ainsi de maintenir le système instauré en 2009, en « renforçant le pouvoir décisionnel des délégations départementales des ARS ». Dans ce modèle, l’État continue de décider localement de l’organisation des soins, en concertation avec les élus, mais sans remise en cause de la logique descendante actuelle.
La deuxième vision que l’Institut Santé défend part d’un constat d’échec du modèle existant.
Elle propose une transformation structurelle profonde :
- Un État central réformé centré sur ses missions régaliennes (stratégie à court et long terme de la santé publique, recherche, formation, évaluation)
- Et unedélégation du pilotage opérationnel de la politique de santé (dans le cadre de délégations de service public) aux représentants des acteurs locaux de santé, responsables et autonomes.
Ce clivage repose sur trois désaccords majeurs.
Un désaccord sur le diagnostic
Peut-on encore réussir avec le système actuel des ARS, ou faut-il reconnaître qu’il a échoué à répondre aux défis d’accès aux soins, de démographie médicale et de coordination territoriale ?
Un désaccord sur le rôle de l’État en santé
L’État doit-il intervenir jusque dans l’organisation locale des soins, ou doit-il se concentrer sur ses fonctions régaliennes – stratégie nationale, santé publique, régulation, évaluation – et faire confiance aux acteurs de terrain en les responsabilisant
Un désaccord sur l’agencification de l’État régalien
Faut-il renforcer encore les ARS, en particulier à l’échelon départemental, ou au contraire clarifier les rôles en supprimant cet étage administratif, l’intervention directe de l’État étant assurée par les préfectures ?
Ces deux visions ne sont ni compatibles ni conciliables dans la perspective de l’avenir de notre système de santé.
Elles sont toutes les deux respectables, mais un choix politique clair devra être fait.
Ce choix devra intervenir en 2027.
Chacun peut d’ores et déjà se positionner.
Aujourd’hui, le système français reste hospitalo-centré alors que l’évolution médicale (ambulatoire, imagerie avancée, chirurgie mini-invasive, télésuivi, dossier partagé) devrait conduire à un recentrage massif sur la ville et une redistribution du pouvoir vers les médecins libéraux.
Je vais répondre de manière concrète : qui, comment, avec quels leviers, et ce que ça change structurellement.
1️⃣ Qui doit réellement avoir du pouvoir au niveau local ?
Les médecins libéraux comme corps professionnel structuré
Pas individuellement — ça ne marche jamais — mais via des structures qui deviennent des acteurs institutionnels :
Les CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé)
Les groupements/centres ambulatoires (polycliniques de ville, MSP, maisons de radiologie, réseaux paramédicaux)
Les syndicats médicaux professionnalisés en agences régionales (comme au Danemark)
Les libéraux doivent être considérés comme un pilier institutionnel, pas comme des prestataires mis sous contrat par l’Assurance maladie.
Les hôpitaux, mais avec une gouvernance mixte
Pas les directions seules.
Un hôpital moderne =
direction administrative
direction médicale élue
représentants libéraux du territoire
représentants patients C’est le modèle scandinave.
Les réseaux de soins territoriaux
CPTS + groupements hospitaliers + paramédicaux + médico-social = un “écosystème” de soin local.
2️⃣ Comment redonner du pouvoir réel aux médecins libéraux ?
On parle de pouvoir institutionnel, pas symbolique.
Voici les leviers qui changent immédiatement la dynamique :
A. Donner aux libéraux des budgets territoriaux
C’est LE changement de paradigme.
Aujourd’hui :
La Sécurité sociale descend des tarifs et des règles, point final.
Demain (modèle nordique) :
Un budget régional de santé ambulatoire est négocié entre :
l’ARS régionalisée et démocratisée,
les représentants des libéraux,
les hôpitaux,
les élus.
Les libéraux peuvent alors décider :
des priorités (imagerie, prévention, urgences non programmées, soins primaires),
des investissements,
des organisations territoriales.
Ils arrêtent d’être “sous tutelle” et deviennent co-décideurs.
B. Leur confier la planification ambulatoire
Aujourd’hui, la planification (même pour l’imagerie ) est écrasée par les ARS, les SROS, les normes administratives.
Dans un modèle décentralisé moderne :
les libéraux définissent les besoins (volumes, implantations, innovations),
les autorités régionales valident le cadre financier,
l’État garantit l’équité nationale.
Plus personne ne décide depuis Paris si un scanner doit être posé ou si un territoire doit ouvrir un centre de télésoins.Il faut des preuves qu’il peut fonctionner qu’il rende le service attendu et qu’il soit évalué régulièrement et réévalué pour se pérenniser .. pas de rente de situation.
C. Faire des libéraux des coresponsables du parcour
Ce qui manque aujourd’hui, c’est une reconnaissance institutionnelle du rôle des libéraux dans le chemin clinique du patient.
Avec un dossier partagé, c’est absurde qu’ils n’aient pas un rôle moteur ce sont eux qui sont au contact des patients et de leurs familles .
Le levier nordique :
rémunération combinée : actes + coordination + objectifs cliniques
financement partagé ville/hôpital
conventions territoriales obligatoires pour l’accès aux données
gouvernance partagée du dossier patient informatisé
Le libéral devient co-chef de parcours, pas un intervenant isolé.
D. Alléger radicalement la tutelle administrative sur la ville
Aujourd’hui :
normes,
formulaires,
ROSP,
indicateurs tordus,
conventions tatillonnes…
On étouffe la ville.
Modèle à suivre : Finlande / Danemark
=> peu de normes, beaucoup de responsabilités.
Les contrôles ne sont pas bureaucratiques : ils sont cliniques, liés à la qualité et à l’accès.
Les médecins libéraux regagnent du temps médical et de l’autonomie.
3️⃣ Comment éviter que l’hôpital écrase tout ?
C’est un vrai sujet.
Les hôpitaux ont accumulé du pouvoir :
parce qu’ils concentrent les budgets,
parce qu’ils ont les directions administratives,
parce que l’État les considère comme “sa” vitrine.
La solution nordique est claire :
A. Gouvernance territoriale mixte obligatoire
Ambulatoire + Hôpital + Paramédicaux + Élus + Patients.
Personne ne décide seul.
B. Budget territorial unique
L’hôpital n’a pas “son” argent, la ville n’a pas “son” argent :
il y a un budget de santé du territoire, distribué selon les besoins réels.
C. Dossier patient partagé piloté par un organe neutre
Ce n’est ni l’hôpital ni la CPAM qui contrôle la donnée :
c’est une agence territoriale indépendante, comme au Danemark.
Ça empêche l’hôpital d’utiliser l’informatique comme levier de domination.
4️⃣ Le rôle du numérique dans l’équilibre des pouvoirs
le numérique abolit la frontière hôpital / ville , il faut donc réorganiser autour de cela .
Mais en France, il a été utilisé pour renforcer le pouvoir des structures centrales (Hôpital + CNAM), pas pour distribuer le pouvoir.
Les pays nordiques ont fait exactement l’inverse :
dossier patient partagé géré par les régions,
gouvernance médicale forte,
interopérabilité imposée par la loi,
données accessibles au patient et aux soignants, pas monopolisées.
Le numérique devient un outil de démocratie sanitaire, pas un outil de contrôle.
En clair
Pour renforcer les libéraux et rééquilibrer le système :
✔ Leur donner
un pouvoir budgétaire
(territorial et négocié)
✔ Leur donner
un pouvoir de planification
(ambulatoire, imagerie, prévention)
✔ Leur donner
un rôle institutionnel
dans la gouvernance
✔ Les libérer des tutelles administratives étouffantes
✔ Créer une gouvernance mixte ville/hôpital/paramédical
✔ Utiliser le numérique pour partager le pouvoir, pas pour le centraliser
C’est une transformation profonde, mais parfaitement réaliste — ce n’est ni utopique, ni technocratique.
Seul chirurgien orthopédiste du Haut-Rhin, je vous joins une des nombreuses lettres adressée à l’administration française qui atteste de l’imbécilité de l’ARS Grand EST.
Madame Marie Daudé, Directrice Générale de l’Offre de Soins,
Madame Hélène Le Hors, Présidente du CNP-CEA
Le Dr Matthieu DERANCOURT, médecin conseil, (matthieu.derancourt.mco@fhp.fr)
Cher collègue,
Je m’adresse à vous en tant que médecin conseil afin d’essayer de débloquer une situation plutôt absurde et surtout incompréhensible pour mes patients, leurs parents et les médecins de la grande région mulhousienne
Je suis le docteur Jean-Noël Ligier, chirurgien orthopédiste infantile à la Clinique Diaconat Fonderie de Mulhouse. (68100)
Madame RATIGNIER-CARBONNEIL, Directrice Générale de l’ARS Grand Est m’interdit d’opérer les enfants de moins de 15 ans dans cette clinique depuis le 1/12/2024.
En effet, ma clinique n’a pas demandé d’autorisation d’opérer les enfants relevant de l’orthopédie pédiatrique car elle ne pouvait souscrire aux 11 conditions demandées par l’ARS dont la création d’un secteur dédié uniquement à l’orthopédie pédiatrique, pour moi seul, alors que je n’opère qu’une fois par mois (en dehors des urgences) et toujours en ambulatoire.
J’ai sollicité la Directrice du GHR de Mulhouse Sud-Alsace dont l’hôpital n’a pas de service de chirurgie infantile et le Directeur de l’Hôpital Louis Pasteur de Colmar qui possède un service de chirurgie pédiatrique viscérale qui n’a pas donné suite comme son Chef de Service, le Docteur ANDOLFI.
Voici ma présentation :
– je suis le seul chirurgien orthopédiste infantile du Haut-Rhin avec une patientèle qui déborde largement le Haut-Rhin ; mon plus proche collègue est à Strasbourg (120 kms) ou au CHU de Besançon (135 kms).
– Faire venir à Mulhouse un successeur (que j’ai demandé avec deux réponses) mais qui n’aurait pas le droit d’opérer est illusoire. Mulhouse va donc devenir un désert médical dans ma spécialité.
– je suis dans une clinique où il y a des anesthésistes compétents qui peuvent endormir sans problèmes les enfants de mes collègues chirurgiens ORL, ophtalmologistes, plasticiens et maxillo-facial qui ont tous obtenu une dérogation…
– j’ai l’assentiment pour continuer à opérer de tous mes collègues anesthésistes, du Président de la CME de ma Clinique (et le soutien unanime de mes collègues de la CME), du Professeur GICQUEL du CHU de Strasbourg et du Directeur Général de la Clinique Diaconat de Mulhouse, Monsieur CALABRO, qui vient d’adresser un courrier avec AR à la Directrice de l’ARS Grand Est.
(Je peux vous joindre les quatre courriers si vous le désirez)
– je travaille depuis 39 ans dans cette structure sans problème ni avec les anesthésistes ni avec la justice (ce qui est rare de nos jours).
– je continue à suivre mes patients devenus adultes dont les orthopédistes adultes ne veulent pas s’occuper.
Éventuellement disposition, gracieusement, des deux maternités de Mulhouse pour des avis et éventuellement des prises en charge en néonatalogie. (Luxation de hanche, pieds bots, malformations diverses…)
– mon activité représente 3200 consultations et une centaine d’interventions par an en ambulatoire (en dehors des urgences). Mes patients ne comprennent pas qu’ils doivent faire deux allers-retours avec les frais hôteliers associés pour des interventions comme récemment des broches d’avant-bras ou une vis d’épiphysiodèse que j’ai posées, une exostose évolutive du tibia, un pouce à ressaut, une luxation récidivante de rotule, des allongements d’Achille etc…
Où vont aller mes 3200 (petits) patients généralement adressés par la majorité des médecins généralistes et de l’ensemble des pédiatres de la région ce qui permet, de plus, d’éviter des examens inutiles ?
J’ai le soutien :
– du Professeur Pierre MARY de l’hôpital Trousseau alors Président de la SOFOP (Société Française d’Orthopédie Pédiatrique) et de son successeur, le Professeur Philippe GICQUEL du CHU de Hautepierre ;
– du Syndicat de Chirurgie Pédiatrique
– de Monsieur Olivier BECHT député du Haut-Rhin
– du Docteur CUQ, président de l’UCDF
– des collègues universitaires qui me connaissent et que j’ai rencontrés au Congrès de novembre 2024 (SOFCOT), Congrès où je compte faire une communication en novembre 2025. Malgré mon âge, je reste passionné par mon métier et je ne compte pas m’arrêter ; je suis d’ailleurs l’auteur d’un article publié en février 2024 dans la Revue Française de Chirurgie Orthopédique.
J’ai tenté des recours ;
– A l’ARS Grand Est : le docteur Claire TRICOT médecin à Colmar, le docteur Vincent ROYAUX du CSOS médecin à Lunéville, Monsieur SAUGRIN des Affaires Médicales, Madame Céline HENQUEL Cheffe du service sanitaire et de Monsieur Pierre LESPINASSE qui a enfin répondu à mon courrier du 30/10/2024 (destiné à Madame RATIGNIER-CARBONNEIL) le 11/10/2024.
– A la DGOS : Clotilde DURAND, Anne HEGOBURU, Dominique LEMARCHAND ; la réponse est venue de Madame Julie POUGHEON le 16/01/2025 qui reprend les mêmes termes administratifs que Monsieur LESPINASSE de l’ARS.
Rien n’y a fait !
Pour éviter cette interdiction, j’ai demandé à la Clinique du Diaconat de Mulhouse de m’accorder, par votre intermédiaire, une dérogation pour continuer mon travail de chirurgien infantile et de solliciter, à nouveau, un ou une collègue pour une association-succession.
Peut-être que mon cas pourrait vous interpeller pour éviter un désert médical en orthopédie pédiatrique à Mulhouse et ses environs.
Je vous adresse, Cher Collègue, l’expression de mes sentiments les meilleurs.
JN LIGIER
évidemment !!! A quoi servent elles ?? – A rien ou pas grand chose par rapport à leur coût