Santé : quelle société voulons-nous léguer à nos enfants ?

Publiée dans Les Échos le 22 juin 2023

Les dépenses de santé représentent près de 9% du PIB mondial actuellement et devraient augmenter plus vite que le PIB dans les prochaines années pour atteindre plus de 10% en 2030.

Alors que la part de la richesse nationale dépensée dans la santé a été quasiment stable lors de la décennie 2010 dans la plupart des pays développés, elle repart à la hausse depuis 2020 avec des effets qui dépassent ceux de la pandémie.

La France n’échappe pas à cette tendance et part d’une base élevée. Notre pays est le deuxième pays de l’Union européenne en termes de part de PIB consacrée à la santé (12,3% en 2021) derrière l’Allemagne (12,8%), contre 10,5% en moyenne dans l’UE27 (1). A l’exception des Etats-Unis, on observe une certaine convergence depuis plusieurs années sur le niveau des dépenses de santé entre les pays riches.

Le vieillissement accéléré de la population, entrainant une forte hausse des pathologies chroniques, et l’arrivée de nombreuses innovations thérapeutiques nourrissent la hausse potentielle de la dépense à court terme.

Le financement de cette dépense étant pour 75% à 85% de nature publique (État et/ou sécurité sociale) dans les pays développés (hors USA), les questions de la soutenabilité et de l’efficience de ces dépenses de santé se posent avec d’autant plus d’acuité que la santé financière des États s’est fragilisée depuis la crise de 2008.

Pour rendre les dépenses de santé, la bonne stratégie est d’investir sur le capital humain en santé pour à la fois baisser la demande de soins et optimiser la croissance économique potentielle, ce qui nécessite de changer le paradigme de notre politique de santé, centrée sur l’offre de soins et non sur la demande de santé.

Le lien entre santé et croissance selon la théorie économique

Jusque dans les années 60, les principaux modèles de croissance économique reposaient sur trois facteurs : le capital, le travail et la technologie. C’est le cas du modèle de Solow (1956) qui fait de l’augmentation du capital et du progrès technologique les deux moteurs de la croissance économique. Les rendements décroissants de la hausse du capital doivent conduire à un état d’équilibre stable, dit état stationnaire, selon Solow.

Ni la santé ni l’éducation ne jouent un rôle dans ce type de modèle. Il faudra attendre les modèles de croissance dits endogènes, pour que les facteurs internes, comme l’investissement dans le capital humain, la recherche et le développement technologiques soient considérés comme des facteurs de croissance économique.

Les investissements dans le capital humain, comme l’éducation et la formation, sont alors pris en compte pour améliorer la productivité. Gary Becker a théorisé le concept de capital humain dans les années 60. Il le définit comme l’ensemble des connaissances, compétences, aptitudes, expériences, qualifications permettant à une personne d’exercer une activité professionnelle et de réussir son développement personnel.

Cet investissement dans le capital humain est un processus coûteux qui nécessite des sacrifices financiers et temporels élevés de la part des individus (notion de coûts d’opportunité). Becker démontre que ces investissements sont rentables à long terme grâce à la hausse des revenus et de la productivité générée.

Les individus prennent des décisions rationnelles pour leur investissement dans leur capital humain, ce dernier ayant un effet d’entrainement positif sur l’économie au sens large.

Les modèles de croissance endogène vont intégrer cette notion de capital humain dont la santé est un des facteurs de développement. Selon les cas, il s’agit du stock ou des flux de santé, ou les deux.

Selon le modèle de Nelson-Phelps (1966), un stock plus élevé de santé génère plus de croissance en favorisant l’innovation et l’adoption technologiques. Le niveau de productivité serait corrélé avec le niveau de santé, mesuré par l’espérance de vie moyenne d’un pays ou d’une région à un moment donné.

Le modèle de Lucas-Mankiw (1988) se concentre sur l’accumulation du capital physique et humain au cours du temps, ainsi que sur l’innovation technologique, pour expliquer la croissance économique. Il voit la santé comme un facteur de production ordinaire dont le taux de croissance (l’amélioration de l’état de santé de la population au cours du temps) va définir son impact sur l’économie.

Le modèle de Howitt-Aghion (2010) va associer les deux modèles précédents en démontrant que le niveau initial de santé et le taux plus élevé d’amélioration de cette santé ont un impact positif significatif sur la croissance du PIB par habitant (2).

Ainsi la théorie économique met en exergue que la santé et l’éducation contribuent à la formation d’un capital humain plus important et plus productif, ce qui stimule la croissance économique à long terme.

Les investissements dans la santé et l’éducation sont donc des investissements productifs essentiels pour les gouvernements et les entreprises qui cherchent à favoriser la croissance économique potentielle.

La bonne santé reste la finalité de notre consommation de soins

Les comptes de santé s’intègrent dans le cadre de la comptabilité nationale. A ce titre, ils s’inspirent directement du schéma économique d’ensemble de la théorie keynésienne. Les patients y sont des consommateurs qui acquièrent des biens et services médicaux produits par des producteurs de soins. Même si les soins de prévention sont pris en compte dans la dépense courante de santé, leur acquisition se situe dans le même schéma d’échange.

Or, les individus ne manifestent pas une demande de soins mais une demande de santé. Ainsi, la demande de soins n’est qu’une demande intermédiaire, dérivée de la demande finale de bonne santé.

Michael Grossman (1972) a intégré la santé dans la théorie néoclassique du consommateur et dans celle du capital humain de Becker. Il en a fait un facteur endogène de croissance économique par l’investissement dans le capital humain. Grossman considère à juste titre que « la maladie représente non seulement un risque mais un risque coûteux en soi, en dehors du coût des soins ».

Les patients ne retirent pas une utilité directe de leur consommation de soins. C’est l’incidence de cette dernière sur la conservation de leur capital santé (et des flux de revenus et de bien-être susceptibles d’en résulter) qui en est la motivation principale. La santé est ainsi recherchée aussi pour son effet favorable sur le temps de travail et la formation des revenus.

Ainsi, la fonction d’utilité individuelle en santé est liée au cycle de vie. Elle comprend un stock initial de santé, se dépréciant avec le temps selon un taux de dépréciation lié à l’âge et qui s’accélère vers la mort, mais pouvant être ralenti par l’attitude à l’égard des risques et par la consommation de soins.

La santé publique d’un pays devrait s’exprimer par une fonction de production de santé qui décrit la relation entre des intrants, comme les variables environnementales, les modes de vie, la démographie, les dépenses publiques de santé et un extrant, tel que l’état de santé de la population, sur une période donnée.

Une gestion comptable de la santé limitée aux soins et aux coûts directs des maladies

A notre défaillance comptable dans l’évaluation des actions de santé évoquée supra s’ajoutent deux failles: l’absence de mesure de l’efficacité des soins et la non prise en compte des coûts globaux des pathologies chroniques dans les choix politiques.

Le coût unitaire d’un soin est mesuré par sa dépense engagée divisée par son indice d’efficacité. Ce dernier dépend du taux de succès de la technique ou du médicament, de l’espérance de vie attendue et de la qualité de la survie. Cette approche montre, d’abord, que seule la médecine inefficace coûte cher et, ensuite, qu’une innovation dite coûteuse l’est au début de son déploiement mais son coût diminue avec sa diffusion.

La présentation des coûts des maladies par les Pouvoirs Publics en France se limite généralement aux coûts directs. A ce titre, L’Assurance Maladie a estimé le coût des dépenses de santé liées aux pathologies chroniques en France à 104 milliards d’euros en 2020, soit 62% des dépenses de consommation et soins médicaux. L’erreur est de penser que ces dépenses correspondent au fardeau réel de ces maladies.

Aux Etats-Unis, la première cause de mortalité est due aux maladies cardio-vasculaires avec 877 000 décès par an. Elles génèrent des dépenses de soins de 216 milliards $ par an et une perte de productivité de 150 milliards $ (0,6% PIB) (3). Quant aux 37 millions d’Américains (11% de la population) qui souffrent de diabète, les coûts directs sont de 237 milliards $ et la perte de productivité de 90 milliards $ (4).

Il en est de même pour les facteurs de risque comme le tabac et l’alcool par exemple. En France, les coûts des soins du tabac sont estimés à 26 milliards € par an, alors que les coûts externes (perte de production, coûts des vies perdues, perte de qualité de vie) sont 4 fous plus élevés, de l’ordre de 105 milliards € par an. Pour l’alcool l’écart est encore plus grand puisque les coûts des soins sont estimés à 8 milliards € pour des coûts externes de 114 milliards € (5).

L’investissement dans la bonne santé est la clé de voute

En négligeant la réalité du fardeau économique des maladies, la réflexion économique de la santé en France faillit dans sa mission de présenter aux Pouvoirs Publics une vision juste de la politique de santé à mener. Il est indispensable de la modifier si on veut basculer vers une politique de santé préventive.

En effet, le ministère de la Santé est toujours peu convaincu de l’intérêt économique de basculer le modèle de santé vers un modèle préventif dit de santé publique. Les dépenses de prévention en santé, hors dépenses de Covid, restent inférieures à 2% des dépenses totales (moins de 100 euros par habitant en prévention pour 4500 euros de dépenses de santé totales par habitant). Depuis 20 ans, les secteurs stratégiques du préventif tels que la santé scolaire et la santé au travail ont été largement démantelés.

Face à un vieillissement accéléré de la population d’ici à 2040, avec une hausse à 15% de la part de la population des plus de 75 ans (+4,4 millions), nous subissons le même phénomène de la tragédie des horizons que pour la transition écologique à la fin du siècle dernier.

Jusqu’à présent, malgré ce coût exponentiel des pathologies chroniques et les tensions extrêmes sur notre système de soins, rien ne semble capable de changer le logiciel politique en santé du court-termisme et du tout curatif. Ni même une pandémie qui a tué des millions de personnes fragilisées par des comorbidités et dont les coûts sociaux sont loin d’être encore totalement estimés.

Comme pour le capital naturel de la planète, nous avons collectivement une obligation morale, sociale et économique de renforcer le capital humain en santé des générations actuelles et à venir. Sinon, nous léguerons à nos enfants un système de santé structurellement défaillant et une société dégradée socialement et économiquement.

C’est en allongeant l’espérance de vie en bonne santé de l’ensemble de la population, ce qui suppose de réduire les inégalités sociales de santé, que nous reconstruirons un système performant pour faire face aux quatre grandes transitions en cours (démographique, épidémiologique, technologique et écologique).

Penser qu’une telle politique aurait un impact uniquement sur le long terme est une erreur d’analyse, malheureusement largement partagée chez les décideurs. D’abord, ceux qui le pensent devraient se dire que c’est d’autant plus prioritaire et urgent à réaliser que l’impact est à effet retard. Ensuite, si on investissait dans le capital humain en santé dès le plus jeune âge dès maintenant, les quelques 750 000 bébés qui naissent chaque année seraient autant de générations qui bénéficieraient du nouveau modèle préventif.

Quand le gouvernement a décidé d’une politique d’investissement dans le capital humain sur les compétences en 2018 pour faire baisser le chômage (Plan d’investissement compétences de 15 Milliards) (6), un autre risque social, ses effets n’ont pas mis beaucoup de temps pour se voir puisque la France n’a jamais eu un taux d’activité (73,6% en 2022) aussi haut de sa population.

L’investissement dans la bonne santé devraient être une priorité des politiques publiques pour contenir d’abord puis faire baisser la demande de soins, sachant que c’est aussi un facteur essentiel pour notre développement économique futur.

70% de la maitrise des dépenses viendront de la prévention

Les données utilisées sont principalement issues de l’Institute for Health metrics and Evaluation qui utilise la durée de vie corrigée des incapacités (Disabled adjusted Life of years – Dalys) dans ses évaluations. Chaque Daly reflète une année de vie en bonne santé perdue, les améliorations de santé sont ainsi mesurées par le nombre de DALY évités.

Les formidables gains en santé du XXème siècle – espérance de vie doublée de 35 ans à 70 ans dans le monde, population en hausse de 1,6 milliard en 1900 à 6 milliards en 2000 – sont en baisse actuellement à cause de la forte progression des pathologies chroniques. Un des défis est de prendre conscience que ce qui a fait le succès de la santé au XXème siècle, le tout curatif, ne fera pas le succès de la santé au XXIème siècle. Il en sera même son talon d’Achille si nous ne changeons pas rapidement d’approche stratégique. C’est déjà le cas en réalité.

L’utilisation des interventions connues aujourd’hui peut réduire le fardeau global de ces pathologies de 40% en 2040 (8).

Parmi les gains de santé possibles, 70% seront issus d’interventions de nature préventive. La voie la plus efficiente sera donc celle de l’investissement dans le capital humain en santé. Cet investissement se décompose en 4 axes :

– Développer des environnements plus propres et plus sûrs (dont eau et air non pollué),
– Encourager des comportements plus sains (dont littératie en santé),
– Affecter les facteurs sociaux derrière les pathologies (dont la réduction des inégalités sociales de santé) et,
– Permettre un accès large à la prévention médicalisée (dont les vaccins).

Les 30% des gains restants viendront du traitement des pathologies et des conditions aiguës avec des thérapies prouvées dont les médicaments et la chirurgie. Le rôle de la pertinence des choix et de la capacité de diffusion des innovations sera déterminant pour ces gains.

Pour la France, une baisse de 40% du fardeau des affections de longue durée signifie une baisse des dépenses de soins sur ces pathologies de l’ordre de 80 milliards d’euros en 2040, qui seront en partie compensés par l’investissement dans le capital humain. Cependant, ces baisses de dépenses de soins ne sont qu’une part des gains économiques de la bonne santé.

En 2017, le coût de la mauvaise santé (liée à la mortalité prématurée et à la morbidité) sur l’économie mondiale avait estimé à 12 billions US$, soit 15% du PIB mondial, la taille du PIB chinois de l’époque. Une meilleure santé pourrait augmenter de 8% au PIB mondial en 2040, soit 12 billions US$ (8).

Cette hausse de l’activité économique viendrait pour 36% des meilleures conditions de santé, pour 35% d’une participation accrue au travail, pour 17% de la hausse de la productivité et 12% de la baisse des décès prématurés. Appliqués à la France, ces gains sont de l’ordre de 300 milliards€ en 2040 de croissance économique supplémentaire en 2040.

Le ratio coût bénéfice étant estimé de 1$ pour 3$ dans les pays à hauts revenus, cela donne une idée des montants des investissements à réaliser. Ces derniers sont loin d’être spécifiques à la santé et impliqueront les sphères publiques et privées.

Comme pour la finance verte (du capital naturel), la finance du capital humain doit être innovante dans ses sources et les partenariats qu’elle implique.

Passer d’une politique de l’offre à une politique de la demande

La politique de santé au XXème siècle, et encore aujourd’hui en France, a été avant tout une politique de gestion des professionnels de santé pour permettre un accès aux soins pour tous. Y compris pour maitriser les dépenses de santé, le politique a été centrée sur l’offre de soins. La réduction par deux du numérus clausus de 1985 à 1995 en est un exemple parmi bien d’autres.

Le débat sur la maîtrise des dépenses d’indemnités journalières est caricaturale de ce point de vue. Si l’offre médicale joue un rôle dans le dynamisme de ce poste, en prescrivant les arrêts maladie, les principaux déterminants sont du côté de la demande et du marché du travail. Ce débat devient un marronnier chaque année dans les médias et dans les discussions au Parlement lors du vote du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Chaque année, les mesures de renforcement des contrôles de la prescription des arrêts maladies sont annoncées. Outre l’image de laxisme et de manque de professionnalisme renvoyée au corps médical, outre le fait que la gestion d’une minorité de déviants n’a jamais fait une politique, outre que chaque année l’échec de ces mesures se vérifie, la même politique est annoncée en 2023 pour le PLFSS 2024 avec la contrôle renforcé des 1000 plus gros prescripteurs.

La maîtrise des indemnités journalières, comme de l’ensemble des dépenses de santé, passe par une politique centrée sur la demande. ce changement de l’offre vers la demande exige une réforme d’ensemble de notre système de santé. Pour cela, encore faut-il mettre en place une politique de santé, qui ne soit pas que de la comptabilité publique. C’est le seul moyen pour sortir de la règle qui s’applique en santé depuis des années: Bercy décide, Ségur exécute !

La plateforme de l’Institut Santé (7)  montre que nous connaissons les principales mesures à prendre pour réussir ce changement de paradigme.

 

Le facteur humain,  clé de la croissance de la prochaine décennie

Les gains économiques de la bonne santé vont être d’autant plus stratégiques que la population active va augmenter six fois moins vite dans les 50 prochaines années (+0,3% /an) que dans les 50 dernières années (+1,8%/an) (9). En France, elle sera quasiment stable jusqu’en 2040 (de 30,1 millions à 30,5 millions, avant de décroître ensuite.

Couplée à la baisse tendancielle de la productivité ces dernières années dans les pays développés, l’enjeu de l’évolution qualitative de la population active, dont son état de santé est une composante majeure, va être un des facteurs clés pour optimiser la croissance potentielle des pays développés dans les prochaines années.

Par exemple, toute politique qui vise à maintenir plus longtemps la population active dans le marché du travail, par le report de l’âge de la retraite entre autres, devrait s’accompagner d’une politique active d’investissement dans le capital humain en santé.

Cet investissement dans le capital humain en santé doit se faire de façon planifié et ciblé. Une fois évacué le scepticisme des uns sur la rentabilité de cet investissement, il reste à gérer le scepticisme des autres sur notre capacité à faire les bons investissements. L’analyse de l’impact sur le nombre de Dalys évités est un des outils pour construire le plan d’investissement.

Les études montrent que 40% des gains de santé (notamment par la lutte anti-tabac et la prévention des maladies cardio-vasculaires) sont obtenus pour un coût inférieur à 100$ par années de vie gagnée en bonne santé et 6% pour un coût inférieur à 1000$ (7).

Alors qu’il a fallu des siècles pour convaincre que l’investissement dans l’éducation pour tous n’était pas qu’une affaire de justice sociale mais aussi un levier vital pour la croissance économique, nous n’avons plus cet horizon de temps pour convaincre que l’investissement dans la bonne santé est le grand sujet économique et social contemporain.

A défaut de susciter l’engagement de la société politique sur la santé par le soin, on peut espérer plus de succès en la sollicitant par l’approche sur le capital humain et la bonne santé.

C’est une question éminemment politique puisqu’il s’agit de décider de la société que nous souhaitons collectivement léguer à nos enfants sur le plan social et économique.

Frédéric Bizard

Bibliographie

1- Les dépenses de santé en 2021- comptes de santé- Éditions 2022 ; Drees

2- The relationship between health and growth : When Lucas meets Noelson-Phelps- Philippe Aghion, Peter Howitt, and Fabrice Murtin- Bruegel, working paper, September 2010/04

3- Benjamin EJ, Virani SS, Callaway CW, et al. Heart disease and stroke statistics—2018 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2018;137:e67–e492.

4- American Diabetes Association. Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2017. Diabetes Care 2018;41(5):917-928. PubMed abstract.

5-Le coût social des drogues en France-Pierre Kopf-OFDT-Note 2015/04-Septembre 2015

6-Plan d’investissement dans les compétences 2018-2022-Ministère du travail

7- L’autonomie solidaire en santé-Synthèse des travaux de l’Institut Santé – 2023-ici

8- Institute for Health Metrics and Evaluation, WHO, Updated Appendix 3 of the WHO global NCD action plan 2013–2020, April 2017; “Disease Control Priorities 3 (DCP-3): Economic evaluation for health,” University of Washington Department of GlobalHealth,2018;TuftsCost-E ectivenessAnalysisRegistry-Mc Kinsey Global Institute

9-Donna Allen et al., “Four-year review of presenteeism data among employees of a large United States health care system: A retrospective prevalence study,” Human Resources for Health, November 2018, Volume 16, Issue 1.

Publiée dans Les Échos le 22 juin 2023