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Faut-il plus de médecins en France ?

Le Ministre de la Santé, Xavier Bertrand, a annoncé en décembre dernier le relèvement du numérus clausus de 7 700 à 8 000 concernant les étudiants admis en deuxième année de médecine en été 2012. Ce chiffre de 8000 se décompose en 7500 (au lieu de 7400) étudiants issus de la première année commune aux études de santé (PACES) et en 500 (au lieu de 300)  étudiants venus d’autres filières (ingénieurs grandes écoles) et pouvant démarrer les études de médecine en deuxième année. A l’occasion  de la réunion du syndicat des médecins libéraux réunis à Toulouse, le ministre a déclaré « je vais augmenter à nouveau le numerus clausus pour qu’il n’y ait pas de pénurie de médecins dans dix ans ». Est-ce bien sérieux ? Qui peut croire que cette action va régler le problème de désertification médicale de certains territoires et de certaines spécialités médicales ?

Parmi les pays développées de l’OCDE, seules la Hongrie et la Pologne font moins bien que la France sur le plan des inégalités sociales vis-à- vis de la santé (cf. annexe 1). La désertification médicale territoriale et sectorielle en est une des causes. La France présente une différence de densité médicale entre la ville et la campagne parmi les plus élevées du monde avec un ratio de 3.75 contre moins de 2.5 pour le Canada, les Etats-Unis et l’Australie (cf. annexe 2). Certains secteurs comme la pédiatrie sont sinistrés. Avec le taux de natalité le plus élevé d’Europe, notre pays compte 1 pédiatre pour 6000 enfants, soit trois fois moins que la moyenne européenne. Si on ajoute à cela la part largement majoritaire des médecins spécialistes en secteur 2 (à honoraires libres) dans les grandes villes, on mesure l’ampleur des difficultés d’accès aux soins d’une partie de plus en plus importante de la population française.

Cette désertification médicale est le résultat de la gestion comptable et technocratique qui domine la gouvernance sanitaire depuis 30 ans. La France a connu une vingtaine de réformes du système de santé depuis les années 80 soit une tous les dix huit mois. A chaque réforme le même credo, réduire les dépenses de santé ; souvent l’approche comptable était enrobée d’un discours  médical comme en 2004 mais sans substance véritable. Pour réduire les dépenses de santé, les hauts fonctionnaires du Ministère et les économistes influents ont décidé dans les années 80 que la réduction du nombre de médecins allait permettre de contenir les dépenses de santé ; moins on a de prescripteurs, moins on génère de prescriptions. C’est enfantin ! Sauf que l’économie de la santé comprend comme toute économie une offre et une demande et qu’en matière de santé la demande est infinie face à une offre finie. Nos chers experts et technocrates avaient aussi oublié le vieillissement de la population, la féminisation de la profession et la réduction du temps de travail !   En trois décennies, côté offre, les professionnels de santé (médecins spécialistes de secteur II par exemple) qui pouvaient choisir et limiter leur patientèle ont largement profité de la situation alors que ceux qui ne le pouvaient pas (médecins généralistes de secteur 1 par exemple) ont vu leurs conditions de travail se dégradées progressivement. La situation est devenue très hétérogène au sein de la communauté médicale. Côté demande, cela s’est traduit par une inégalité croissante d’accès aux soins et un renoncement  aux soins en forte hausse pour les plus défavorisés (estimé à 15-20% de la population en 2011).

Elle est aussi le résultat de la dépolitisation dans la gouvernance de la santé depuis plusieurs décennies. Les politiques ont laissé le pouvoir de décision dans les mains des technocrates, assistés des experts du milieu et influencés par les pressions corporatistes. Sans gouvernance politique, la défense de l’intérêt général – la santé des individus et l’égalité d’accès à des soins de qualité –  passe en second plan. La  France n’a jamais compté autant de médecins dans son histoire (210 000 en 2010 contre 60 000 en 1970) mais la réduction drastique du numerus clausus dans les années 90 (point bas à 3500 en 1992-93) a freiné la progression de la croissance du nombre de médecins par rapport aux autres pays développés (cf. annexe 3). Cette tendance va s’accentuer dans les années à venir ; de 3.3 médecins pour 1000 habitants, la France devrait en compter 2.8 à 2.9 en 2025 soit le niveau de 1985 alors que les besoins de santé ont considérablement augmenté. La France connaîtra bien une pénurie du nombre de médecins au cours de la prochaine décennie. L’augmentation du numérus clausus est nécessaire mais loin de régler la situation actuelle et future.

Le sujet central derrière celui de la démographie médicale est celui de la régulation de l’installation des jeunes médecins que les syndicats ont toujours transformé en casus belli, avec succès jusque là auprès des Politiques. Rappelons que chaque année d’étude de médecine coûte 12 000 euros à la collectivité, que les revenus des médecins sont pris en charge majoritairement par la collectivité. La situation actuelle est intenable pour une partie croissante de la population sur un plan social et une menace nationale sur un plan sanitaire. Elle engendre de fortes tensions au sein de la communauté médicale et un rejet de l’activité libérale, choisit par moins de 10% des jeunes médecins à la sortie de l’internat aujourd’hui. Il est temps que le Politique reprenne la main en définissant les grandes lignes d’une régulation de l’installation des jeunes médecins (en recherchant un compromis avec les représentants syndicaux des syndicats de médecins de préférence) et en tenant une cartographie de l’accès à distance raisonnable de l’offre de soins sur tout le territoire. Il est temps d’agir, c’est l’intérêt de TOUS.

Frédéric Bizard

 

Annexe1 : Inégalité en santé (OCDE, 2006)
Source: OECD Health Data 2009; Human Mortality Database (HMD)

Annexe 2: Densité médicale en région rurale et urbaine

Source : AIHW (2008c); ICIS (2005); DREES (2008); NCHS (2007).

Annexe 3 : Evolution de la démographie médicale


1990

2000

2010

France

3

3.3

3.3

Allemagne

2.8

3.3

3.6

Angleterre

1.6

2

2.7

Suède

2.6

3.1

3.7

USA

2

2.3

2.4

Unités: nombre de médecins pour 1000 habitants
Source: OCDE

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3 Commentaires

  • Répondre à %s
    escande robert
    28 mars 2012 at 7 h 51 min

    Médecin sans campagne
    L’administration fiscale et un infarctus ont eu raison de l’enthousiasme et de la foi en son métier de Robert Escande.
    Aux interminables journées de travail sur le plateau ardéchois a succédé une invalidité qui pèse à ce toubib meurtri.
    par Michel BITZER

    IL brandit fièrement le document extirpé d’une pile
    de dossiers : le jugement qui condamne définitivement
    l’Etat à lui verser 1 500 euros de dommages
    et intérêts au terme de cinq années de procédure.
    Mais le mal est fait. Robert Escande ne se confesse
    pas entre deux consultations, le stéthoscope autour
    du cou. Son invalidité permanente vient de lui être
    signifiée. La faute à ces neuf stents qui ont été posés
    après un infarctus en 2009. « Je ne demandais pas la
    Légion d’honneur comme le gestionnaire de la fortune
    de Mme Bettencourt, simplement qu’on me laisse
    exercer ce métier qui me passionnait ! », s’enflamme
    l’homme meurtri. C’était compter sans les tracasseries
    d’une administration fiscale qui a ruiné le rêve du
    médecin provençal venu s’installer comme généraliste
    sur le haut plateau ardéchois, après avoir travaillé
    durant quatre ans aux urgences
    à Marseille.
    Au retour d’un service militaire à
    Berlin, où il rencontra sa future
    épouse allemande de l’Est, Robert
    Escande met donc le cap sur Saint-
    Etienne-de-Lugdarès, un village de
    quatre cent et quelques âmes, chef-lieu d’un canton
    qui en compte à peine plus d’un millier. « Le seul
    canton de France où il n’y avait jamais eu un
    médecin », précise celui qui réside aujourd’hui dans
    un autre désert rural, la Meuse. Sur cette terre
    ardéchoise balayée par la burle, un vent glacial qui
    rougit les visages, il va « faire de la médecine un peu
    à l’ancienne, en essayant d’aider les gens qui souffrent
    à s’en sortir ». Et ils ne manquent pas dans cette
    contrée distante d’une cinquantaine de kilomètres
    du premier hôpital – Mende, Aubenas ou Le Puy-en-
    Velay – et où le facteur et le docteur sont les derniers
    à tenter de raccommoder le lien social qui s’effiloche.
    « J’ai vite découvert des gens très attachants, qui
    me rendaient au centuple tous les efforts auxquels je
    consentais », se souvient le toubib. La cadence n’est
    pas encore aux trente-cinq heures. « Je me levais à
    5 h. Je consultais sur rendez-vous à mon cabinet de
    7 h à 12 h. Puis j’attrapais un sandwich et je filais
    pour une tournée de visites à domicile jusqu’à 15 h.
    Au retour, consultations, libres cette fois, avec une
    salle d’attente qui ne désemplissait pas. Et à partir de
    18 h, une nouvelle tournée de visites à domicile, dont
    je rentrais parfois après minuit. » Pendant près de
    vingt ans. Et pas question de tomber malade. « J’ai
    fait des visites avec la grippe et 40° de fièvre. Mais les
    patients n’étaient pas des tire-au-flanc non plus. Pour
    mettre en arrêt des agriculteurs ou des petits artisans,
    il fallait que je les attache ! »
    Ces péripéties, il les raconte dans Médecin, quand
    reviendras-tu ?, un livre de souvenirs où les noms
    des lieux et des personnages ont été modifiés « pour
    respecter le secret médical ». Pour se prémunir aussi
    d’éventuelles réactions de ceux à qui il décoche
    quelques flèches au fil des pages. « Mais tout est
    vrai », certifie Robert Escande.
    Les expéditions sur des routes
    enneigées au coeur de la nuit
    pour porter secours à un gamin
    victime d’une infection pulmonaire,
    à une femme qui s’est
    défenestrée, à un garde forestier
    ayant chuté d’une falaise… Des plâtres aux
    citadins venus skier sur les pentes des stations
    voisines. Des points de suture au mollet du touriste
    mordu par un chien de ferme. Mais aussi des soins
    d’urgence à un maçon dont les deux jambes ont été
    écrasées par une pelle mécanique. Le constat
    d’usage devant le corps d’un chasseur dont la moitié
    du crâne a été arrachée involontairement par le tir
    d’un de ses amis qui se pendra peu de temps après. A
    raison de 10 000 actes médicaux par an, il n’y a guère
    que l’embarras du choix.
    Comme si cela ne suffisait pas, sa spécialisation de
    médecin urgentiste vaut à Robert Escande d’être
    bombardé médecin capitaine – et plus tard commandant
    – du corps des sapeurs-pompiers locaux. Sa
    présence permet l’ouverture d’un foyer de vie pour
    handicapés, avec quelques dizaines d’emplois à la
    clé. On vient du canton voisin, où le vieux médecin
    parti à la retraite n’a pas été remplacé. « On me payait
    parfois en gentillesse et en sourires, avec un poulet ou
    des oeufs. Quand nous faisions nos courses à la
    supérette, le boucher ou la caissière me parlait de leur
    rhume. » Et puis il y a les médicaments qu’il est
    habilité à délivrer à ses patients. Une aubaine ? « Je
    payais les fournisseurs au cul du camion et la CPAM
    ou les mutuelles me remboursaient avec parfois six
    mois de retard. Les marges ne couvraient pas les frais
    de fonctionnement et les agios bancaires. C’était
    juste pour rendre service aux gens. »
    Cette double casquette est à l’origine des malheurs
    de celui dont le métier était « aussi bien d’assister
    aux accouchements que de fermer les yeux des
    morts ». En 2007, l’administration fiscale se fait fort
    de lui imposer le régime de son activité dominante –
    la pharmacie, qui génère plus de chiffre d’affaires
    même si les bénéfices y sont quasi inexistants –, lui
    faire payer la taxe professionnelle d’une officine… et
    même lui appliquer une vieille jurisprudence faisant
    de lui un vétérinaire, « alors que je n’ai jamais soigné
    un animal ». Du tribunal administratif jusqu’au Conseil
    d’Etat, l’affaire s’éternisera durant cinq longues
    années, avant le jugement définitif que l’on sait. Elle
    sera également à l’origine de cet « infarctus de stress »
    qui a fait de lui un toubib invalide à qui plus aucun
    malade ne dira « Bonjour, Docteur ».
    Sur le plateau ardéchois, il n’y a plus de médecin.
    Le premier à le regretter est peut-être le pandore qui
    verbalisa un jour Robert Escande car il avait garé sa
    voiture devant le monument aux morts pour voler au
    secours d’une fillette en détresse respiratoire. « La
    mairie a construit à grands frais une maison médicale
    où un généraliste tient une permanence, une
    demi-journée par semaine. » Des lettres chaleureuses
    d‘anciens patients arrivent à son domicile meusien
    de Neuville-sur-Ornain. Et un colis de cèpes séchés
    de temps à autre, témoignage d’amitié à celui qui
    partagea « leur vie souvent dure sur ces terres déshéritées,
    où pourtant l’humain triomphe ».
    Médecin, quand reviendras-tu ?
    de Robert Escande (Editions Baudelaire).
    10 000 actes
    médicaux
    par an
    dans un canton
    où le premier
    hôpital
    était distant
    de 50 km.
    Photo M. B.

    « Pour mettre en arrêt
    des agriculteurs ou des
    petits artisans, il fallait
    que je les attache ! »

  • Répondre à %s
    stephan
    18 février 2012 at 17 h 13 min

    je ne suis pas d’accord avec dali1. Il faut supprimer le numerus clausus des médecins pour faire jouer la concurrence. On aura une meilleure médeine et moins chère.

  • Répondre à %s
    dali1
    18 février 2012 at 17 h 10 min

    merci pour cet article éclairant. Mieux vaut un nombre limité de médecins bien formés que beaucoup de médecins mal formés.

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