Publié dans la revue économique SOCIETAL le 4 juin 2026
Résumé
La réforme de la gouvernance sanitaire constitue l’un des enjeux structurels majeurs du redressement du système de santé français. Quinze ans après la création des Agences Régionales de Santé (ARS), le bilan demeure décevant : une dépense publique de santé élevée, atteignant 261 milliards d’euros en 2024 – soit le deuxième poste de dépense publique après les retraites – coexiste avec un déficit structurel de l’Assurance maladie dépassant 15 milliards d’euros annuels et une dégradation perçue de la qualité du service et de l’accessibilité des soins. Cet article analyse les limites du modèle de gouvernance centralisé mis en place depuis les années 1990 et propose, en s’inspirant de l’expérience des systèmes de santé des pays nordiques, les principes d’une réforme décentralisée articulée autour d’un Parlement départemental de santé, respectant les spécificités de l’organisation politique historique française.
Introduction
L’annonce, le 14 novembre 2025, par le Premier Ministre du lancement d’un nouvel acte de décentralisation dans les champs sanitaire et médico-social – confirmée par le lancement d’une mission IGAS/IGA/IGF et la promesse d’un projet de loi en 2026 – a suscité de vives réactions politiques et sectorielles.
Le 18 novembre 2025, onze anciens ministres de la Santé ont publié une tribune dans Le Monde (1) pour alerter sur les risques d’un démembrement des agences régionales de santé (ARS), susceptible, selon eux, de « mettre en cause la cohérence des politiques de santé et d’accès aux soins ». Pourtant, quinze ans après leur création des ARS, leur bilan invite à dépasser ce débat de posture (2).
La réforme de la gouvernance de la santé est un des piliers de toute programme de redressement durable du système. Elle exige une analyse rigoureuse des limites du modèle actuel, une clarification des missions respectives de l’État, de l’Assurance maladie et des acteurs locaux, ainsi qu’une vision prospective adossée aux expériences comparées les plus probantes.
Trois décennies d’étatisation de la gouvernance sanitaire
L’ADN de notre système de santé associe une vision aussi exigeante dans le respect des libertés individuelles (modèle libéral) que dans l’unité et la solidarité du système (modèle universel). C’est la raison pour laquelle la gouvernance de l’Assurance maladie reposait à l’origine sur la démocratie sociale, et les établissements hospitaliers et ambulatoires sur une forte autonomie du pouvoir médical (chefs de services hospitaliers, médecins libéraux).
Décentraliser la gestion des ressources médicales au XXème siècle a montré son efficacité, avec un État stratège et un esprit de délégation de service public au financeur principal et aux professionnels de santé. Cela a fonctionné jusque dans les années 1990, époque à partir de laquelle l’État a décidé de recentraliser le pilotage du système (Ordonnances Juppé , 1996)
La hausse des besoins liés au vieillissement de la population et une dynamique économique plus faible, entre autres, ne justifiaient pas de renforcer la régulation étatique mais de faire évoluer la stratégie de la gestion du risque santé.
L’administration a progressivement pris le contrôle des cinq principaux centres névralgiques du système de santé : ministère, agences régionales de santé (ARS), assurance maladie, hôpitaux, agences sanitaires. Une seule tête devait dépasser, selon l’expression d’un ancien Président de la République prononcé en 2008, celle du technocrate : nous y sommes. La loi HPST, dite Bachelot, a achevé l’étatisation du système.
Là où le pouvoir médical était dominant (hôpital, agences sanitaires), l’État a démédicalisé la gouvernance pour la technocratiser . Là où les corps intermédiaires étaient influents (Assurance maladie), on leur a gardé les statuts tout en leur enlevant tout pouvoir de décision.
Le Parlement n’est pas en reste dans cette volonté de recentraliser la gouvernance sanitaire. Début 2025, 220 députés ont signé et fait voter à l’Assemblée nationale une proposition de loi (3) donnant aux agences régionales de santé un pouvoir discrétionnaire mettant fin à la liberté d’installation.
L’échec du modèle technocratique : une analyse par les résultats
Une dynamique de dépenses sans amélioration proportionnelle des résultats
La centralisation de la gouvernance sanitaire s’est accompagnée d’une augmentation soutenue de la dépense publique de santé, sans corrélation démontrable avec une amélioration équivalente des résultats du système. Selon les données de l’INSEE (4), les dépenses publiques de santé représentaient en 2024 le deuxième poste budgétaire de l’État, après les retraites, avec 261 milliards d’euros, soit 15,6 % d’un total de 1 672 milliards de dépenses publiques (57 % du PIB).
Entre 2014 et 2024, ces dépenses ont progressé de 83 milliards d’euros, soit une hausse de 45 %, surpassant la croissance nominale du PIB sur la même période (+ 36 %). Autrement dit, la part des dépenses de santé dans la dépense publique totale a progressé de 1,3 point en dix ans — une augmentation sans équivalent parmi les grandes catégories de dépenses publiques, supérieure de quatre fois à celle de la défense nationale, deuxième poste en hausse relative.
Cette trajectoire budgétaire a conduit la Cour des comptes (5) à diagnostiquer un risque sérieux pour la viabilité financière de la sécurité sociale. Le déficit structurel de l’Assurance maladie dépasse aujourd’hui 15 milliards d’euros par an, et la trajectoire budgétaire de la sécurité sociale à l’horizon 2029 fait apparaître un déficit global supérieur à 20 milliards d’euros annuels, dont 75 % sont imputables à la branche maladie (6).
Ce déséquilibre structurel illustre l’incapacité du modèle de gouvernance actuel à produire une régulation efficiente des dépenses.
Une instabilité politique chronique et des coûts administratifs élevés
Ce déséquilibre de la gouvernance en santé s’est réalisé avec l’assentiment de l’ensemble du spectre politique. Il a été exacerbé par la faiblesse du pouvoir politique en santé, qui fait des hauts-fonctionnaires les seuls maitres à bord du système aujourd’hui, sans contre-pouvoir.
Depuis 2020, le Ministère de la santé a connu 11 Ministres de la Santé : Agnès Buzyn, Olivier Véran, Brigitte Bourguignon, François Braun, Aurélien Rousseau, Agnès Firmin – Le Bodo, Catherine Vautrin, Frédéric Valletoux, Geneviève Darrieusecq, Yannick Neuder et Stéphanie Rist.
Sur les trente dernières années s’est formée une caste technocratique fonctionnant en vase clos, dont les membres passent d’une direction à une autre entre les cinq lieux de pouvoir, se cooptant mutuellement. Ce fonctionnement privilégie le courtisanisme à l’esprit critique, l’esprit de corps à la recherche d’amélioration de la performance.
Les conséquences de ce mode de gouvernance se manifestent dans l’ensemble des secteurs : perte de sens des professionnels de santé, baisse de l’attractivité des carrières médicales, affaiblissement de la capacité d’innovation institutionnelle, et sentiment d’impuissance des acteurs locaux face à des décisions prises à distance de leurs réalités.
La création des ARS en 2009 n’a ni amélioré la maitrise budgétaire ni renforcé la performance du système.
Pas vraiment indépendantes, disposant d’un coût de fonctionnement élevé, plus de 800 M€ par an (7), les ARS ont accentué la centralisation des décisions, étouffé les initiatives locales et freiné la diffusion des innovations technologiques et organisationnelles.
La greffe n’a pris ni avec les élus locaux, ni avec les professionnels de santé.
III. Les enseignements des modèles décentralisés nordiques
Les bénéfices théoriques de la décentralisation en santé
La littérature économique sur la décentralisation de la gouvernance de la santé identifie plusieurs avantages potentiels : une meilleure efficacité technique et allocative des ressources, un renforcement du pouvoir des acteurs locaux, une stimulation de l’innovation organisationnelle, une responsabilisation accrue des décideurs et une amélioration de la qualité et de l’équité des soins (9).
Ces bénéfices sont conditionnés à l’existence de mécanismes clairs d’attribution des compétences, de leviers financiers effectifs aux mains des entités décentralisées et de dispositifs robustes de péréquation territoriale.
Il est néanmoins admis que certaines fonctions doivent demeurer centralisées : l’élaboration des politiques nationales de santé et les référentiels qualité, les agences de sécurité sanitaire et d’évaluation des technologies de santé, ainsi que les mécanismes de redistribution financière. Ces fonctions garantissent l’équité d’accès et l’homogénéité des standards sur l’ensemble du territoire national (9).
Les modèles nordiques : diversité des architectures, convergence des résultats
Les pays nordiques offrent une bonne source de benchmark pour évaluer les bénéfices/risques d’une gouvernance décentralisée en santé.
De façon générale, ces pays disposent de modèles fortement décentralisés, d’une responsabilité politique locale claire (régions, comtés, municipalités), et d’une forte culture de redevabilité démocratique (élections locales, transparence) (9). Certaines spécificités existent selon les pays.
Le Danemark dispose d’un système très décentralisé, basé sur cinq régions et 98 municipalités : les régions gèrent les hôpitaux et les soins spécialisés ; les municipalités pilotent la prévention, les soins primaires et la dépendance ; la responsabilité locale est explicite (10).
La Suède a une gouvernance très décentralisée en Santé basée sur 21 régions : les régions lèvent leurs propres impôts ; il existe une forte autonomie dans l’organisation des soins ; les inégalités territoriales sont assumées mais corrigées par péréquation (11).
La Finlande dispose d’une décentralisation encadrée. Elle a créé en 2023 des régions de bien-être qui pilotent les soins primaires et les hôpitaux, avec un objectif de corriger les inégalités locales tout en gardant la proximité (12).
La Norvège possède une décentralisation fonctionnelle mais une responsabilité hospitalière nationale et un financement national : les soins primaires et la prévention sont pilotés par les municipalités et les hôpitaux par l’État depuis la réforme de 2002 (13).
Les modèles de gouvernance sanitaire décentralisés montrent des avantages dont une meilleure intégration entre la prévention, les soins et le social, une innovation locale favorisée, une gouvernance plus lisible et une responsabilisation politique claire (les citoyens savent qui décide). Les limites observées correspondent aux inégalités territoriales potentielles, au besoin de mécanismes de péréquation financière et à la complexité de coordination interterritoriale.
Les enseignements des pays nordiques sont essentiels pour réussir l’instauration d’une décentralisation en santé :
- Les compétences doivent être clairement attribuées, les acteurs locaux doivent disposer de leviers financiers ;
- La responsabilité est politique et démocratique, pas seulement administrative ;
- L’État reste le garant de l’équité (normes et redistribution).
La France devrait instaurer un modèle de gouvernance décentralisé dans la refonte du modèle actuel, respectant notre organisation politique historique et intégrant les facteurs clés de succès tirés de l’expérience nordique.
Inscrire la nouvelle gouvernance dans une réforme systémique
La crise actuelle du système de santé dépasse la question de la gouvernance, et toute politique visant à redresser la gouvernance du système exige de l’intégrer dans une réforme systémique de la santé, dont voici les principaux points (8).
Le système traverse une crise structurelle, non liée à un manque de moyens, mais à une organisation inadaptée à la triple transition démographique, épidémiologique et technologique. Le système actuel, conçu pour soigner des pathologies aiguës au XXᵉ siècle, n’est pas structuré pour prévenir, gérer les maladies chroniques ni intégrer rapidement les innovations. Il est inadapté pour relever les défis contemporains.
La réforme transforme un système centrée sur la réparation en un système de santé globale, dont l’objectif vise à diminuer structurellement la demande de soins en améliorant l’état de santé de la population, d’une part, et à rendre efficiente la production des soins, d’autre part.
Le nouveau modèle repose sur trois piliers :
- Stratégique: repenser la gestion du risque en investissant en amont (prévention, capital humain en santé) et en adaptant la gestion curative au chronique ;
- Économique et social: Piloter les ressources à partir de la demande et non plus à partir de l’offre, permettant de construire une stratégie sanitaire de long terme à partir des priorités de santé publique, une médecine de parcours (préventive et curative) personnalisée (numérique, IA), et une amélioration permanente du système à partir de l’évaluation des performances.
- Politique : renforcer la citoyenneté sociale en santé, faire du citoyen un acteur responsable et actif dans la gestion de sa santé et du système de santé.
Ces trois piliers se déclinent autour de trois axes : l’organisation des acteurs, l’architecture de financement et la gouvernance.
L’organisation des acteurs sera structurée au sein d’un service public départemental de santé, dans lequel une délégation de service public de la gestion de la santé de la population du territoire (le département) sera confiée aux acteurs locaux.
Le département deviendra l’unité géographique de référence pour le pilotage opérationnel de la santé. Chaque professionnel de santé aura une responsabilité populationnelle de santé publique au sein de ce territoire, quel que soit son mode d’exercice et son secteur (public/privé).
Le nouveau système de financement sera fondé sur une couverture du risque santé plus efficace, moins coûteuse et plus juste. Pour cela, la couverture financière assurée par l’assurance publique sera distincte de celle des assureurs privés. Ces derniers interviendront en couverture supplémentaire et non plus complémentaire, sur des biens et services non couverts par l’assureur public.
Pour un Parlement départemental de la santé
A qui doit-être confier la décentralisation de la politique de santé ? Pas à l’État sans quoi c’est une déconcentration et non une décentralisation. L’échec des ARS démontre l’impasse. A la région via les Conseils régionaux ? Sur un plan géographique, l’unité régionale est trop vaste et trop hétérogène au sein de certaines régions pour réussir un tel pilotage.
Reste l’échelon départemental. Le département, créé en 1790, demeure l’échelon géographique le plus lisible et le plus identifié par l’ensemble des citoyens pour exercer ce pilotage opérationnel. Cependant, le pilotage doit responsabiliser le Politique mais aussi le professionnel de santé et le citoyen dans une entité démocratique pour répondre aux enjeux stratégiques, économiques et politiques du nouveau modèle.
Cette entité serait un Parlement départemental de santé, composé de quatre collèges : représentants des professionnels et établissements de santé, élus locaux, associations de citoyens et ordres professionnels. Il aura la charge du projet départemental de santé quinquennal, déclinaison territoriale de la stratégie nationale quinquennale définie par l’État. Il signera un contrat départemental de santé avec l’État et la caisse primaire d’assurance maladie.
L’État sanitaire sera repensé autour deux pôles centraux, simplifiant le paysage kafkaïen d’agences actuel : un pôle de santé publique, un pôle d’évaluation des produits et services de santé.
La France dispose de toutes les ressources humaines, financières, industrielles, infrastructures et technologiques pour redevenir un pays de référence mondiale en santé. La réforme de la gouvernance est la clé de voute indispensable pour optimiser ces ressources exceptionnelles dans le contexte démographique, épidémiologique et technologique contemporain.
Pr Frédéric Bizard Le 4 juin 2026
Bibliographie
- Collectif d’ex-ministres de la santé. L’alerte de 11 ex-ministres de la santé : « Le démembrement des ARS voulu par Sébastien Lecornu va à rebours de ce que l’on doit construire aujourd’hui ». Le Monde. 2026 nov. 18.
- Rédaction La Tribune. Pourquoi les Agences Régionales de santé ont-elles échoué ? La Tribune. 2025 nov. 28.
- Assemblée nationale. Proposition de loi n° 682. Paris : Assemblée nationale ; 2024 déc. 3.
- Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE). Usage de l’argent public : les dépenses publiques par fonction en 2024. Paris : INSEE ; 2026 fév. 5. Réf. N02093.
- Cour des comptes. La situation financière de la sécurité sociale. Communication à la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale. Paris : Cour des comptes ; 2025 nov. 3.
- Loi n° 2025-1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2026. Journal officiel de la République française. 2025 déc. 30.
- Ministère de l’Économie et des Finances. Les états financiers des opérateurs de l’État – Budget 2023. Paris : Direction du budget ; [consulté le 2026 fév. 9].
- Institut Santé. Quel avenir pour le système de santé français et son financement ? Paris : Institut Santé ; 2026 janv.
- Saltman RB, Bankauskaite V, Vrangbaek K. Decentralization in health care. Copenhague : European Observatory on Health Systems and Policies ; 2007.
- Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE). Health at a glance 2025. Paris : OCDE ; 2025.
- European Observatory on Health Systems and Policies. Sweden: Health system review 2023. Copenhague : WHO Regional Office for Europe ; 2023.
- European Observatory on Health Systems and Policies. Finland: Health system summary 2024. Copenhague : WHO Regional Office for Europe ; 2024.
- European Observatory on Health Systems and Policies. Norway: Health system summary 2020. Copenhague : WHO Regional Office for Europe ; 2020.