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Le miroir aux alouettes de la lutte contre les dépassements d’honoraires

La dernière initiative du gouvernement Fillon en santé a été la création d’un secteur optionnel pour contenir les dépassements d’honoraires médicaux, la première du gouvernement Ayrault concerne également ce sujet. Ce thème mérite t’il autant d’égard de la part de nos gouvernants? La ministre des affaires sociales et de la santé, Marisol Touraine, vient en effet d’annoncer le lancement d’une négociation le 25 juillet 2012 entre syndicats de médecins, assurance maladie et complémentaires santé pour mettre fin aux dépassements abusifs des honoraires médicaux. Cette négociation devra aboutir d’ici le mois d’octobre 2012 sans quoi le gouvernement pourrait légiférer.

Pour comprendre l’émergence de ces dépassements d’honoraires, il faut remonter à 1980 où Raymond Barre créa le secteur 2 dit à honoraires libres pour relâcher la pression des médecins sur leurs honoraires. Face au développement excessif de ce secteur, l’accès a été restreint en 1990 et l’usage interdit en 1999 aux patients détenteurs de la CMU-C.

Le secteur 2 concerne aujourd’hui principalement les spécialistes, pour environ 40% d’entre eux. 90% des médecins généralistes sont en secteur 1 (tarif de base de remboursement par la sécurité sociale). La question des dépassements d’honoraires ne concerne donc qu’une minorité de médecins. Quant aux dépassements abusifs, on parle de quelques centaines d’entre eux. On va donc lancer une grande négociation, qui risque d’être agitée comme toutes les discussions qui touchent à la rémunération d’agents économiques, pour contenir la rémunération d’une minorité de professionnels de santé et ne pas aborder les sujets urgents en santé.

Le montant de ces dépassements – 2,5 milliards € – représente environ 1% des dépenses totales de santé. Ces dépassements sont financés pour les 2/3 par les patients en direct et 1/3 par les mutuelles. Ils n’alourdissent en rien le déficit de l’assurance maladie qui représente depuis des années près de 50% du déficit de la sécurité sociale, ce dernier allant être supérieur à 20 milliards € en 2012 (fonds de solidarité vieillesse inclus). On peut s’étonner que la question du déficit de l’assurance maladie ne soit pas considérer comme un sujet plus pressant que les dépassements d’honoraires tant elle met en péril nos comptes publics.

La question des dépassements d’honoraires n’étant ni un sujet de lutte contre les déficits de la sécurité sociale, ni de contrôle des dépenses de santé, les raisons invoquées pour justifier l’urgence de la situation sont ceux d’égalité d’accès aux soins et de justice sociale, deux causes importantes donc. Elle serait responsable d’un renoncement aux soins important et grèverait le pouvoir d’achat de nos concitoyens. Une étude de l’IRDES d’avril 2012 montre en effet que 17% de nos concitoyens auraient renoncé à des soins récemment, mais seulement 3,5% concerne des consultations médicales. Il est donc faux de prétendre que les dépassements d’honoraires représentent un obstacle majeur à l’accès aux soins. Les difficultés croissantes d’accès aux soins sont liées à d’autres facteurs dont le désengagement de l’assurance maladie de nombreux soins courants, la désertification médicale, la diminution du temps médical disponible, la démutualisation de nombreux citoyens. Quant à l’argument de justice sociale, il n’a pas lieu d’être puisque les plus défavorisés, couverts par la CMU-C, ne sont pas concernés par ces dépassements.

Mettre sur la table des négociations ce sujet sans aborder plus largement les modalités de rémunération de la médecine libérale et l’organisation de l’offre de soins condamne cette initiative à l’échec. Demander des efforts à un agent économique sans lui présenter le bénéfice et le sens pour l’ensemble de la communauté est difficilement acceptable. Le trop faible niveau de rémunération des médecins généralistes (30% de moins que les médecins allemands), le paiement à l’acte, la non organisation des parcours de soins pour les maladies chroniques, l’hospital-centrisme excessif sont des sujets majeurs à aborder par le gouvernement. C’est par une négociation globale avec tous les acteurs de santé (dont les associations de patients qui sont curieusement absents de la négociation de Mme Touraine) que le gouvernement donnera de la cohérence à son plan de réforme et obtiendra des concessions nécessaires de certains acteurs du système.

On peut rappeler que  les politiques au pouvoir ces trente dernières années ont autorisé ces dépassements d’honoraires; quant au Conseil de l’Ordre, n’ayant pas joué son rôle d’arbitre dans l’application du tact et mesure (principe qui devait empêcher les abus du secteur 2 à honoraires libres), il est mal placé pour donner des leçons sur le sujet.

Enfin, la lutte contre les dépassements d’honoraires était en effet une promesse électorale du Président Hollande, comme l’étaient la généralisation du tiers payant en médecine de ville, le développement de la prévention, la lutte contre la désertification médicale dont nous n’avons pas encore entendu parler en ce début de quinquennat. Face à la gravité de la situation dans laquelle se trouve notre système de santé, il apparaît urgent de hiérarchiser les priorités d’actions et de mobiliser les forces vives du secteur sur les sujets prioritaires et sur la réflexion d’un plan de rénovation global de notre système de santé à bout de souffle.

Frédéric Bizard

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6 Commentaires

  • Répondre à %s
    tarification mutuelle santé
    28 septembre 2012 at 13 h 39 min

    Très intéressant comme article, merci pour sa publication

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    Danan
    16 septembre 2012 at 15 h 19 min

    Qu’il est agréable de découvrir vos analyses, précises et objectives, si éloignés des discours démagogiques qui ne visent qu’à stigmatiser l’ensemble de la profession médicale. L’exposé que vous faites de la vérité économique de la médecine libérale est la seule réponse possible au discours ambiant particulièrement malsain.

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    JPM
    16 août 2012 at 18 h 04 min

    Bravo pour votre analyse qui va à l’inverse des dénonciations démagogiques concernant les dépassements d’honoraires qui seraient à l’origine du non accès aux soins voire du déficit de notre système de santé. La modification de certaines tranches de l’ISF en France n’est pas non plus à l’origine de notre crise économique globale.
    Il faut cependant mettre à plat l’ensemble des dérives de ce système
    1) sur le plan de l’Etat, de ses agences et de la CNAM: pourquoi les réformes structurelles et les déploiements visant à une meilleure gestion sont ils aussi inefficaces avec des retards incompréhensibles dans les moyens informatiques (DMP, identifiant santé unique) et une lourdeur techno-administrative avec des acteurs multiples ayant chacun leur périmètre administratif qui sont autant de murs de Berlin.
    2) sur le plan des médecins: Arrêtons de pleurer sur leurs études longues qu’il faudrait compenser par des dépassements ou des haut revenus. Il s’agit d’une formation passionnante exigeante et il convient de leur laisser entrevoir des conditions d’exercice libéral satisfaisantes. Comme vous l’avez écrit concernant les déserts médicaux, seule une minorité des médecins formés veut actuellement exercer en mode libéral et/ou individuel et ne semble donc pas motivée par ces dépassements.
    Quelles sont les raisons profondes de ces changements (féminisation, 35h et:ou dégradation en mode libéral (voire hospitalier) des contraintes administratives. Avons nous autant besoin de former des urgentistes, filière qui ne fait que répondre à un dysfonctionnement de la prise en charge des patients avant d’aller engorger des urgences surpeuplées.
    3) sur le plan de la responsabilité collective: La surconsommation médicale dans les villes par des couches sociales éduquées et favorisées, le nombre des retraités, l’allongement de la vie, la solitude des personnes âgées entrainent une surconsommation médicale qu’il est difficile éthiquement de limiter.
    Comment éduquer les patients à une consommation médicale raisonnée (idem pour les arrêts de travail où médecins et patients sont co-responsables) ? L’absence de lien efficace et numérique entre la médecine libérale consumériste et la médecine hospitalière qui refera toutes les analyses effectuées dans le privé entraîne une inflation technique et une redondance des dépenses. Comment sauver un système où l’excellence globale des acteurs médicaux et paramédicaux (ils ne sont pas à oublier) contraste avec une inefficacité de la gestion administrative, financière et une inflation de la consommation médicale qui ne profite qu’à une minorité.
    4) Enfin certains dépassements d’honoraires sont certainement scandaleux et peuvent dans certains cas limiter l’accès des patients aux soins ou choquer l’opinion publique. Certains d’entre eux sont pratiqués par des hospitaliers (ou par des salariés de structures parapubliques) et d’autres par des libéraux. Cette minorité n’est pas sanctionnée ou limitée et on peut comprendre la volonté politique actuelle de le faire. Cependant une remise à plat globale de la rémunération des médecins généralistes et spécialistes est nécessaire si on veut inciter nos jeunes collègues à choisir la médecine générale (plutôt que le métier d’urgentiste) ou des spécialités comme pédiatrie ou la psychiatrie considérées comme peu lucratives alors que les salaires de certaines spécialités sont anormalement élevés. Est il normal d’observer de tels écarts entre des personnes ayant effectué les mêmes études lorsqu’il n’y a pas de différence de pénibilité ou de technicité d’exercice ?
    Merci pour vos analyses qui souvent dépassent par leur niveau celles de médecins engagés en politique qu’ils soient de droite ou de gauche.

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    rachat de pret
    12 août 2012 at 20 h 51 min

    le medecin n’est plus ce qu’il etait .. un généralist ne gagne plus ce qu’il gagnait , avant ce n’etait pas aussi encadré, plus rentable d’etre medecin que maintenant. c’est pourquoi apres sept ans d’etudes , cela peut en decourager certains.
    il faut aussi voir la part des choses de ceux qui s’acrifie 7 a 9 ans de leur vie a leurs etudes , en theorie ça devrait etre recompensé par la suite. Mais avec les impots de la Guache qui taxe les riches ont taxe aussi ce qui on fait des sacrifices , donc on parles de justices ??? non je ne crois pas que ça soit juste .. ce qui va creer la desertifcation de la medecine encore plus .. A taxer les gens qui ont fait beaucoup de sacrifices pour en arriver la , mais ça on l’oublis !! d’ailleur onr emarque de plus en plus en plus de medecins qui font appel au credit et aux rachat de pret , c’est que leurs situation financieres n’est pas si prospere que cela.

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    mutuelle
    30 juillet 2012 at 14 h 22 min

    Merci pour le partage, c’est intéressant

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    jerome perrin
    20 juillet 2012 at 10 h 45 min

    Monsieur,
    Bravo pour votre point de vue et votre démarche rappelant les priorités à traiter en matère d’organisation de notre système de santé et de son financement.
    Le débat sur les dépassements d’honoraires est démagogique, et retarde tout traitement des vrais problèmes. Sur le thème de la rémunération des praticiens, vous auriez pu rappeler qu’en monnaie constante, la catégorie des médecins est la seule dont le niveau moyen de revenus à baissé au cours des 4 dernières décennies.
    Le déficit structurel de l’Assurance maladie devrait être au centre des préoccupations: si l’on voulait réduire rapidement le déficit, il faudrait reprendre la convergence tarifaire entre les deux barèmes de T2A, ce qui, avec le même nombre de patients hospitalisés, le même niveau de qualité et de sécurité des soins, réduirait, en année pleine, de plus de 7 milliards d’euros le déficit de l’Assurance maladie.
    Le rapport de recommandations de la CNAM tombre dans les mêmes travers que les précédentes contributions: vouloir traiter uniformément tous les patients est voué à l’échec; il faut traiter chaque assuré social dans son cas particulier et seul le DMP informatisé et son couplage avec la carte VITALE poutrrait le permettre: dommage, après sept ans de balbutiements et plusieurs centaines de millions d’euros investis par l’Assurance maladie, le réseau DMP qui avait commencé à être déployé au printemps 2011 vient d’être stoppé par la nouvelle ministre de la santé pour une mise à plat.

    Je metiens à votre disposition pour toute précision sur les thèmes évoqués ci-dessus, et vous prie de croire, monsieur, à l’assurance de mes sentiments respectueux.

    Jérôme PERRIN

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